Історія хвороби: ревматоїдний артрит, поліартрит, прогресуючий перебіг

Паспортна частина

(Praefatio)

Прізвище:

Ім’я:

По-батькові:

Вік: 43 роки

Стать: жіноча

Освіта: середня спеціальна

Професія: інспектор по кадрах

Місце роботи: не працює (інвалід ІІ групи, посвідчення №187602)

Адреса: Тернопіль,

Дата поступлення в стаціонар:

29.9.2000р.

ІІ Скарги хворої

При поступленні у стаціонар хвора скаржиться болі в кульшових, колінних, гомілково-ступневих, променево-зап*ястних, ,міжфалангових суглобах, деформацію вищеперелічених суглобів, набряк м*яких тканин над ними, ранкову скутість в суглобах, що триває близько 1 години до повного зникнення, обмеження рухів в суглобах, що призвело до зниження працездатності аж ло повної втрати . Також хвора скаржиться на незначне підвищення температури, зниження апетиту, погіршення загального стану.

ІІІ Історія даного захворювання

Костюк Марія Вячеславівна вважає себе хворою з 1993 року , коли вперше відмітила появу вищеперелічених скарг. Звернулася в ревматологічне відділення ТОКЛ, ле було проведено відповідне обстеження і поставлено діагноз ревматоїдний поліартрит. Після проведення адекватного лікування хвору виписано додому в задовільному стані. Амбулаторно продовжено лікування диклофенаком натрію. Скаржиться на періодичні погіршення загального стану, що трапляються приблизно 1-2 рази на рік. Під час погіршення майже повністю втрачає працездатність, пересувається при допомозі милиць. Періводично 1 раз на рік потрапляє на стаціонарне лікування в ревматологічне відділення ТМЛ №2 .В даний час перебуває на черговому лікуванні у звязку з погіршенням загального стану з метою досягнення компенсації захворювання і покращення здоровя.

ІV Розпитування по органах та системах

Система органів дихання:

Самопочуття хворого задовільне. Дихання через ніс вільне. Відчуття сухості в носі немає. Виділення з носа та носові кровотечі відсутні. Біль в гортані при розмові не турбує. Голос тихий. Болю в ділянці грудної клітки немає. При незначному фізичному навантаженні виникає задишка змішаного характеру, яка у стані спокою зникає. Кашель не турбує, кровохаркання не спостерігалось, харкотиння не виділяється.

Система органів кровообігу:

Серцебиття і перебої в роботі серця не відмічається. Болі в ділянці серця та за грудиною відсутні. Відчуття пульсації в різних частинах тіла та набряків немає.

Система органів травлення:

Апетит задовільний. Відчуття смаку не порушене. Сухість в роті, спрага, слинотеча відсутні. Болю та втомлюваності при пережовування немає. ковтання твердої і рідкої їжі не утруднене. Відрижка, печія та нудота не турбують. Блювання і болі в животі заперечує. Відходження газів вільне. Дефекація самостійна, щоденна. Стілець оформлений, звичайного кольору, без домішок слизу та крові. Тенезми, нетримання калу, болі в ділянці анального отвору під час акту дефекації не турбують.

Сечостатева система:

Болі в поперековій ділянці та над лобком відсутні. Сечоспуск вільний, неболючий, 6-7 разів на день. Нетримання сечі, сечоспуск вночі заперечує. Сеча солом’яно-жовтого кольору, без осаду, звичайного запаху. Болі в ділянці зовнішніх статевих органів відсутні.

Опорно-руховий апарат

Турбують болі в м’язах, суглобах. Найбіле поражені кульшові, колінні, гомілково-ступневі, променево-запястні суглоби. Спостерігається обмеження рухів, зміна конфігурації суглобів, набряк мяких тканин над ними. Переміжної кульгавості та викривлень хребта немає.

Нервова система та органи відчуття

Характер врівноважений, пам’ять відмінна, сон спокійний, поверхневий. Хвора адекватно реагує на співрозмовника та оточуючих його людей. Безсоння не турбує. Зір, слух, нюх, тактильна чутливість в нормі. Головні болі, головокружіння та шум у вухах не відмічаються.

Шкіра та її придатки

Скарги на сухість шкіри, появу вогнищ депігментації.Підвищена пітливість не відмічається .Волосся розвинуте по жіночому типу, не ламке, не випадає. Нігті зтоншені, ламкі, поперечно покреслені.

Маса тіла не змінюється і становить 68 кг.

V Анамнез життя

Костюк Марія Вячеславівна народилася 26.2.1957р. в сімї селянина. Росл та розвивавалася у задовільних матеріально-побутових умовах. У фізичному та розумовому розвитку від ровесників не відставала. Закінчивши середню школу, продовжила навчання в Тернопільському коперативному технікумі.

Трудову діяльність розпочала у двадцять один рік. До недавнього часу працювала інспектором по кадрах Тернопільського ощадного банку. Санітарні умови праці задовільні.

Захворювань дитинства не пам’ятає.

Часто хворіє простудними захворюваннями. Хворобу Боткіна, туберкульоз, цукровий діабет, венеричні захворювання, психічні захворювання в себе та членів сім’ї заперечує. Травм, поранень не відмічалось. Алергічних реакцій на харчові продукти, побутові речовини та після приймання лікарських препаратів не відмічав. Спадковий анамнез не обтяжений. Одружена. Було дві вагітності, що завершились терміновими фізіологічними пологами. Шкідливі звички заперечує. Сучасні умови проживання задовільні.

VIОбєктивний стан хворого

1. Загальний огляд

Загальний стан середньої важкості, вигляд хворої відповідає вікові. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Осанка пряма. Хода рівна. Будова тіла нормостенічна. Ріст-166см, вага – 68 кг.

Шкіра:

Суха, блідо-рожевого кольору на тілі, яскраво-рожевого кольору з ціанотичним відтінком на долонях, з ділянками пігментації і депігментації, без висипань і крововиливів. Новоутворень на шкірі не виявлено.

Шкіра на дотик зниженої вологості. Еластичність та тургор знижені.

Волосяний покрив по жіночому типу.

Нігті звичайної форми, зтоншені, ламкі, з поперечною покресленістю..

Підшкірно-жирова клітковина помірно виражена по всьому тілу. Товщина жирової складки в ділянці реберної дуги та під ребрами становить 1,4 см. Набряків не виявлено.

Лімфатичні вузли: шийні, підщелепні, пахові та пахвові ,пахові та пахвові , підключичні, надключичні, ліктьові не збільшені, не пальпуються.

Голова відповідає пропорціям тіла, симетрична, мезоцефалічної форми.

Вираз обличчя спокійний, зосереджений, лице симетричне.

Вуха без особливостей, блідого кольору.

Очі симетричні, екзофтальм, енофтальн, ністагм при огляді очних яблук не виявлено. Крововиливи відсутні.

Щитовидна залоза нульового ступеня, не пальпується.

Порожнина рота: слизова оболонка блідо-рожевого кольору, волога, без виразок, тріщин та рубців. Крововиливів та герпетичних висипань не виявлено. Язик блідо-рожевого кольору, чистий, вологий, сосочковий апарат збережений. Запах з рота відсутній.

Мигдалики блідо-рожевого кольору, не виступають за межі піднебінних дуг, вологі, чисті.

Зубна формула: 8 7 6 5 4 3 2 1 / 1 2 3