Продовжувати попереднє призначення лікування.

КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ

(DIAGNOSIS PRAELIMINARIS).

На основі скарг на приступи ядухи, що супроводжується стахом смерті, що виникають внаслідок приєднання алергенів до реагінів, які локалізуються на мембранах базофілів, що стимулює дегрануляцію тучних клітин, виділення гістаміну, який, взаємодіючи з рецепторами міолейоцитів брохіол, ендотиліоцитів капілярів, зумовлює спазм бронхіол, підвищення секреції в’язкого харкотиння, що погано відділяється і обторує бронхи, страх смерті виникає внаслідок усвідомлення утруденого видиху, сухий кашель при нападах – внаслідок подразнення ірритантних рецепторів бронхів секретом,

закладеність носа – вазомоторний риніт, що проявляється в набряку слизової і виникає під впливом алергенів або ЦНС,

утруднене дихання через ніс – внаслідок набряку слизової,

задишку з утрудненим видихом – внаслідок обструкції дрібних бронхів і бронхіол,

інтенсивний головний біль в потиличній ділянці розпираючого характеру, що підсилюється під час кашлю – внаслідок гіпроксії і компенсаторного, посилюється через збільшення венозного тиску,

серцебиття – компенсаторна активізація САС,

біль в ділянці серця за грудиною, пекучого характеру без іррадіації – внаслідок гіпоксимії та ішемії міокарда,

загальну слабкість – внаслідок астенізації хворого;

на основі анамнезу хвороби: вважає себе хворим з 1993 року, коли гостро після психоемоційним перевантаженням (перенервувався на роботі) виникли перші ознаки хвороби - приступи ядухи, які повторювались по кілька разів в день, 5 разів виникали вночі. Ядуха не залежала від пори доби, хворий не може вказати причину кожного приступу, супроводжувалась страхом смерті. Ядусі передували закладення носа, утруднення дихання через ніс. При кожному приступі виникав сухий гавкаючий кашель, який переходив після закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл. скловидного дуже в’язкого, густого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і домішок крові. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилювалися при кашлі (внаслідок надмірного подразнення механорецепторів паренхіми при вентильній емфіземі). При приступі виникав пекучий біль за грудиною без іррадіації. При нападах ядухи виникав інтенсивний розпираючий головний біль в потиличній ділянці, що посилювався під час кашлю. Загальний стан хворого під час нападів – дуже важкий. Положення в ліжку вимушене (ортопное). Вираз обличчя – неспокійний. Шкіра гіперемована (внаслідок артеріальної гіпертензії та еритроцитозу). Склери ін’єковані. Хворий звернувся в Тернопільську міську клінічну лікарню №3, де йому було надано медичну допомогу (призначено еуфілін, сальбутамол). Після перебування в лікарні стан хворого значно покращився. Хворий отримав саніторно_курортне лікування в Криму. Приймав інгаляції сальбутамолу (при появі закладення носа). З 1994 року приступів ядухи не спостерігалося. З 1996 року хворий відчував задишку з утрудненим видихом при бігу, швидкому підніманні по сходах, а з 1998 року при звичайному фізичному навантаженні (поступовий розвиток емфіземи). Іноді відмічалось утруднене дихання через ніс. Задишка підсилювалась восени і зимою, особливо при виникненні гострого бронхіту. Іноді задишка виникала після психо_емоційного стресу. Восени і зимою виникав вологий гавкаючий кашель з виділенням невеликої кількості в’язкого харкотиння зеленуватого кольору (загострення хронічного бронхіту).

11.03.2001 року о 12 годині виник новий приступ ядухи, який хворий пов’язує з прийманням анальгіну. Він викликав карету швидкої допомоги. Було введено еуфілін, що не принесло покращення. Хворого було доставлено в лікарню, в важкому стані. Відмічався приступ ядухи, інтенсивні пекучі болі за грудиною, серцебиття, виник ціаноз обличчя, артеріальний тиск – 160/90, ЧСС – 95. Хворому було введено еуфілін, сальбутамол, дексаметазон. Приступ було знято до 1415. На час перебування в лікарні приступи не повторювались. Відмічалась задишка при звичайних фізичних навантаженнях,

на основі суб’ктивного стану хворого: закладення носа, утруднення дихання через ніс, що знімається нафтизином, дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилюються при кашлі, періодичне серцебиття, головний біль без чіткої локалізації, тривалістю 2-3 год, що полегшужться при прийманні корвалолу, періодичне безсоння, знижена працездатність (астенізація хворого), шум у вухах при нападі ядухи (внаслідок гіпертензії),

на основі анамнезу життя: часті бронхіти, вірусні захворювання, часті психо-емоційні стреси на роботі, пристрасть до куріння,

на основі об’єктивного стану: стан хворого середньої важкості, шкіра гіперемована, підвищена ламкість волосся, посивіння, зменшення густоти волосся на голові, кон’юктива, слизові яскраво-рожеві, емфізематозна форма грудної клітки, зижена її еластичність, в акті дихання приймають участь допоміжні м’язи (ригідність грудної клітки внаслідок фіброзування паренхіми, підвищена повітряність легень), ЧДР 25/хв (компенсаторно), експіраторна задишка, екскурсія грудної клітки зменшена, перкуторний звук коробочний, високе розміщення верхівки легень, збільшена ширина полів Креніга, опущення на одне ребро нижньої границі легень, зменшення екскурсії легень до 2 см, дихання ослаблене (внаслідок емфіземи), сухі свистячі експіраторні хрипи (обструкція бронхів), ЧСС 85/хв (компенсаторно при гіпоксемії), набухання яремних вен при вдиху, спадіння при видиху (венозна гіпертензія при емфіземі), відсутність абсолютної тупості серця (підвищена повітряність легень), безсоння, дратівливість (астенізація),

на основі даних лабороторних і інструментальних обстежень: 11.03 Загальний аналіз крові: Er 4.9*1012, Hb 160 г/л, КП 1.08, Le 6.5*109, Е – 7, П – 4, С – 52, Л – 35, М – 2, ШОЕ – 20.

11.03 Загальний аналіз сечі: кількість 100 мл, світло-жовта, прозора, рН 6.0, Le 0-1 в/пз, Er 1-2 в/пз, плоскоклітинний епітелій 1-2 в/пз.

11.03 ЕКГ: ЧСС 88/хв, вольтаж збережений, правограма, ритм правильний, синусовий, фіксується p-pulmonale в правих відведеннях.

11.03 Кал на я/г. Яйця глистів не виявлено.

12.03 Біохімія крові. Цукор – 4.45 ммоль/л.

12.03 Рентгенографія легень. Відмічається просвітлення легеневих полів, збіднення легеневого малюнка, збільшення проміжків між ребрами, горизонтальне розташування тіл ребер, корені фіброзні, неструктурні. Куполи діафрагми на рівні переднього кінця