Специфічна терапія

О. ниркової миски. Камені ниркової миски, які дуже великі для спонтанного відходження в цілому потрібно видаляти хірургічно. Це особливо справедливо за присутності інфекції чи О. Первинна поєлолітотомія чи уретеромітотомії не є важкою операцією і супроводжується низькою оперативною смертністю і мінімальною болючістю. Вторинні операції і нефролітотомії є більш значними [тяжкими] операціями. Оскільки малі камені в інтраренальній мисці може бути надзвичайно важко локалізувати, часто показане неоперативне лікування цих каменів. Існують стійкі, невирішені дебати стосовно відповідного лікування необструктивних гілчастих ниркових каменів, оперативне і неоперативне лікування має значний ризик. Лікування краще визначати з огляду на обставини конкретного випадку. Вроджену О. М.С.С. потрібно хірургічно корегувати у пацієнтів, які мають симптоми або в кого є рецидивуюча інфекція або доведене прогресуюче ниркове пошкодження. Багато людей з легкою О. М.С.С. можна лікувати неоперативно. У новонароджених діагностують двобічну хворобу в 50-60% випадків (див. рис.38-1), але менш уражена нирка вимагає хірургічного лікування лише в 10-20% дітей. В плануванні хірургічного лікування допоможе ретроградна уретропієлоградна, нарисувавши сечовід для виявлення протяжності обстр. сегменту, додаткових сечовідних структур чи високого впадіння сечоводу в ниркову миску. Часто показана цистограма для виключення міхуровогосечовідного рефлюксу як причини гідронефрозу (див. мал.38-3). Хоча в 1/3 випадки має місце зовнішня О. М.С.С. аберантною судиною, майже з всіх цих пацієнтів існує додаткова функціональна або механічна внутрішня О. внаслідок фіброзу. Отже, уретероліз може бути неадекватним лікуванням і тому рекомендоване пластичне відновлення М.С.С. у всіх випадках.

Для корекції О. в ділянці М.С.С. використовують декілька відмінних хір. методик [200]. Вибір операції залежить від патологічного стану і переваг хірурга. Всі типи пієлопластики використовують надлишкову мискову тканину для реконструкції М.С.С. Незалежно від використаної методики кінцевим результатом повинен бути воронкоподібний М.С.С. адекватного калібру. Немає згоди стосовно того, чи повинні в п/о періоді залишатись сечовідна шина і нефростома. Клінічний результат відновлення звичайно задовільний, хоча рентгенологічна картина значно не покращується в зв’язку з руйнацією ниркових сосочків, які не регенерують.

Сечовідна О. 85-90% сечовідних каменів відходять спонтанно. Камінь ?5 мм за діаметром цілком ймовірно повинен відійти. Інколи спонтанно виходять значно більші камені. Якщо камінь повністю блокує сечовід і залишається на місці на протязі кількох днів потрібно провести хірургічне лікування. Однак, якщо О. неповна, сеча стерильна і біль піддається лікуванню, пацієнта можна спостерігати на протязі кількох тижнів чи місяців. Хоча деякі урологи радять невідкладну трансуретральну маніпуляцію на камені (корзинчасту ехстракцію) всіх камені в н/з сечоводу, більшість віддає перевагу відстроченому втручанню. Оскільки багато з цих каменів відійде самостійно. Якщо камінець в/з сечоводу не виходить чи не прогресує 4-8 тижнів, рекомендована відкрита операція. Хрон. часткова О. інколи пошкоджує нирку і зумовлює інфекцію. Камінь може викликати сечовідну стриктуру. Якщо камінець розміщений в н/з і має розмір (діаметр) менший за 1 см, а сечовід не є рубцьовим і запальним, рекомендована корзинчаста екстракція. Навіть якщо камінець не видалений, часто він достатньо змістився, щоб скоро відійти самостійно. „Камінні” маніпуляції можуть ускладнюватись значним сечовідним пошкодженням і тому в майбутньому пацієнта потрібно оглядати.

Кров’яні згустки, грибкові шари і папілярні кусочки (при папілярному некрозі), які обструктують сечовід, можна лікувати за аналогічною методикою (як камені). Значну сечовідну О. внаслідок неопластичної, запальної чи нейрогенної хвороби потрібно лікувати більш агресивно, оскільки вони самостійно не розрішуються. Заключення стосовно відведення сечового струмка у пацієнтів з метастатичною злоякісною хворобою потрібно робити індивідуально. В цілому, пацієнти з болем неурологічної природи (напр. метастатичні кісткові болі) не є кандидатами для відведення сечі. Показаннями для хірургічної корекції міхурово-сечовідного рефлюксу є прогресивне ниркове пошкодження, повторні епізоди пієлонефриту всупереч відповідній медикам. терапії або масивний рефлюкс у молодих пацієнтів, який не має схильності до розрішення. Продовжуються дебати стосовно значущості стерильного рефлюкса. Експер. роботи HОDSON’a [201] з молодими поросятами і клін. досвід інших показують, що масивний стерильний рефлюкс часто пошкоджує нирку, яка росте. Ниркове пошкодження виглядає викликаним ретроградним потоком в збиральні протоки, особливо ті, які знаходяться в верхн. і нижн. полюсах нирки. Предмет рефлексної нефропатії обговорений в розд. 28 [201]. Стерильний рефлюкс в цілому не пошкоджує зрілу нирку, хоча неможливо встановити недвозначно, що ослаблення не має місця в дорослих пацієнтів зі стерильним рефлюксом.

Всі операції які на сьогодні використовують для хір. корекції міхурові-сечовідного рефлюксу застосовують принцип підслизового тунеля. Сечовід звільняють від місця його імплантації чи через міхурову операцію (POLITANO-LEADBETTER) [84] чи шляхом екстравезикальної операції (PAQUIN) [85] і трансплантують в хірургічно створений підслизовий тунель, який приблизно в 3 рази довший за діаметр сечоводу. Операція успішна в 90-95% випадків стосовно усунення рефлюкса без обструкції у хворих з норм. сечоводами. Операції при розширених сечоводах невдалі частіше.

Інфравезикальне О. О міхурової шийки чи уретральну О. потрібно оперувати у амбул. пацієнтів з очікуванним життям, по меншій мірі 6 міс., які мають рецидив. інфекції, пошкодження в.с. тракту, внаслідок О., повну затримку сечі, повторні кровотечі чи інші симптоми. При відсутності цих показів заключення про хір. лікування роблять індивідуально. Неправда, як часто встановлюють (стверджують), що затрудення при сечопуску внаслідок добр. простатичної гіпертрофії безумовно прогресують. Отже, чоловік, чиї симптоми спричиняють лише