робота на тему:
“Патологія другої половини вагітності. Клініка акушерських кровотеч. Невідкладна допомога”
План
Причини кровотеч у другій половині вагітності та під час пологів.
Клініка. Геморалічний шок.
Діагностика.
Основні положення невідкладної допомоги.
Лікування.
Профілактика акушерської кровотечі.
Частота акушерської кровотечі становить 5-10% усіх випадків пологів, проте вона є найпоширенішою причиною материнської захворюваності, інвалідності і смертності (20-25%). До патологічних маткових кровотеч умовно відносять крововтрату 8-10% ОЦК і більше.
Кровотечі в другій половині вагітності і під час пологів
Причини:
первинна коагулопатія, зумовлена недостатністю факторів згортання крові, хворобами крові, мертвим плодом, атонією матки, анемією і гіпопротеїнемією, передчасним відшаруванням, чи прирощенням плаценти, слабкістю родової діяльності чи стрімкими родами, емболією навколоплідними водами, травмою родових шляхів;
вторинна коагулопатія в результаті атонічної кровотечі після відходження посліду;
сукупність причин, які призводять до первинної і вторинної коагулопатії: пізній гестоз вагітності, інфекційні захворювання, захворювання серцево-судинної системи, пухлини матки, хвороби печінки і нирок, ожиріння, набряки.
Патогенез.
Основною причиною порушення геодинаміки при паталогічних кровотечах є зменшення ОЦК і абсолютна величина його дефіциту. При втраті не більше 10% ОЦК (7 мл/кг) порушень геодинаміки не відмічається, втрата 10-15% ОЦК (7-11 мл/кг) супроводжується зниженням АТ в середньому на 2,0 кПа (15 мм. рт. ст.). Геодинамічні порушення при цьому короткочасні. Зменшення ОЦК на 15-25% (11-18 мл/кг) веде до виражених геодинамічних порушень із зниженням АТ на 5,3-6,7 кПа (40-50 мм. рт. ст.) і порушення функцій деяких життєво важливих органів. При цьому погіршується тканинний кровотік і постачання тканин киснем. Дефіцит ОЦК більше 25% (більше 18 мл/кг) супроводжується падінням АТ до низьких цифр, розвитком циркулярної гіпоксії і проявами клініки геморагічного шоку. При втомленні в родах, виснаженні, наявності супутніх хвороб, сильному зневодненні, довготривалому больовому синдромі, стані психічного навантаження тяжкий шоковий синдром розвивається при меншій, ніж вказано вище крововтраті.
Будь-яка кровотеча викликає в організмі компенсосторні реакції, направлені на переміщенні в судинне русло води із поза судинного сектора, пристосування ємності судинного русла до зменшеного ОЦК, зменшення зовнішніх втрат рідини і солей, стимуляцію скорочень серця і дихання.
Із інтерстиціального простору в судинне русло за добу може поступити біля 0,7 л рідини із середньою швидкістю 28 мл/год. Механізм затримки води і перерозтягнення судинного тонусу регулюється коагуляційною системою і є адаптаційною реакцією організму.
Клініка.
Акушерські кровотечі найчастіше є досить масивними і, звичайно, легко можуть викликати геморагічний шок.
Геморагічний шок – це стан, пов’язаний з гострою і кровотечею під час вагітності, пологів, в післяпологовому періоді, що виявляється різким зменшенням ОЦК, серцевого викиду і тканинної перфузії внаслідок декомпенсації захисних механізмів.
ОЦК у вагітної становить близько 6,5% маси тіла. До розвитку шоку призводять кровотечі, що перевищують 1000 мл (понад 20% ОЦК чи 15 мл крові на 1 кг маси), кровотеча, що триває і перевищує 1500 мл (більше 30% ОЦК), вважається масивною і становить безпосередньо загрозу для життя жінки.
Стадії геморагічного шоку:
І – компенсований шок (синдром малого викиду)
Виникає при кровотечі 20% ОЦК (700-1200 мл). Компенсація втрати ОЦК здійснюється за рахунок збільшення продукції катехоламінів. Симптоми вказують на функціональні зміни у діяльності ССС: тахікардія до 100 ударів за 1 хв, блідість шкірних покривів, помірна олігурія і венозна гіпотензія, АТ нормальний чи трохи знижений (100 мм. рт. ст.). Вміст гемоглобіну – 90 г/л.
ІІ – некомпенсований оборотний шок
Виникає при кровотечі 30-35% ОЦК (1200-2000 мл.). Відбувається поглиблення розладів кровообігу. АТ-80-90 мм. рт. ст., спостерігається виражена тахікардія, задишка, акроціаноз, стан занепокоєння, олігурія (менше 30 мл/год), зниження ЦВТ. Порушується кровопостачання мозку, серця, печінки, нирок, легень, кишок, і як наслідок цього, розвивається тканинна гіпоксія і мішана форма ацидозу.
ІІІ – необоротний шок.
Виникає при кровотечі близько 50% ОЦК (більше 2000 мл) і характеризується подальшим порушенням мікро циркуляції: капіляристазом, втратою плазми, агрегацією клітинних елементів крові, надто значним погіршенням перфузії органів, наростанням метаболічного ацидозу. САТ є меншим як 60 мм. рт. ст., тахікардія – до 140 в 1 хв. і більше. Посилюються розлади зовнішнього дихання, спостерігається мармуровість шкірних покривів, холодний піт, різке охолодження кінцівок, анурія, ступорозний стан, непритомність.
У випадку передлежання плаценти геморагічний шок характеризується вираженою гіповолемією, артеріальною гіпотензією, гіпохромною анемією; у 25% жінок розвивається хронічний ДВЗ-синдром.
Передчасне відшарування плаценти геморагічний шок характеризується вираженою гіповолемією, артеріальною гіпотензією, гіпохромною анемією; у 25% жінок розвивається хронічний ДВЗ – синдром.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти розвивається на фоні тривалого пізнього гестозу, що супроводжується хронічною формою ДВЗ – синдрому, гіповолемією і спазмом судин. Як ускладнення може виникнути анурія, набряк мозку, зменшення фібринолізу, розлади дихання.
Діагностика ґрунтується на комплексі показів:
характеристиці кольору і температури шкіри, особливо кінцівок;
оцінці Р, АТ, ЦВТ, шокового індексу, гематокритного числа;
визначенні об’єму крововтрати;
визначенні погодинного діурезу;
зміні КОС крові.
Основні положення невідкладної допомоги.
Лікування:
Виведення хворої із стану шоку слід проводити одночасно з заходами щодо припинення кровотечі. Об’єм оперативного втручання має забезпечити надійний гемостаз. Якщо стан хворої тяжкий, то оперативне втручання проводять у 3 етапи: 1) лапаротомія, припинення кровотечі (екстирпація матки, перев’язування магістральних судин); 2) реанімаційні заходи; 3) продовження операції. Основними компонентами лікування є: 1) інфузійно-трансфузійна терапія, спрямована на відновлення ОЦК і усунення гіповолемії; 2) підвищення кисневого обміну крові; 3) нормалізація реологічних властивостей крові і усунення мікроциркуляторних та коагуляційних розладів; 4) корекція біохімічних та колоїдно-осматичних порушень.
Беручи до уваги депонування крові під час шоку, при інфузійно-трансорузійній терапії слід вводити об’єм рідини, який має перевиувати об’єм можливої крововтрати: у випадку втрати 1000 мл крові – в 1,5 рази; 1500
