Реферат на тему:
Плазмоклітинна множинна мієлома
Визначення. Мієломна хвороба, множинна мієлома (ММ) (плазмоцитома, хвороба Рустицького-Калера) – клональне злоякісне захворювання, зумовлене проліферацією в кістковому мозку плазматичних клітин, які секретують структурно гомогенні імуноглобуліни. Доведено, що мієломний клон походить з В-клітин, на цій підставі ММ відноситься до В-лімфопроліферативних ГБ. Його відмінна риса – пухлиноподібне ураження кісткового мозку (дифузне, дифузно-вогнищеве, рідше – вогнищеве) з розвитком кістково-деструктивних змін (остеопороз, остеоліз) і синдрому моноклональної імуноглобулінопатії (парапротеїнемії).
Класифікація. Згідно клініко-анатомічної класифікації (Андрєєва Н.Е., 1998, 2003) виділяють наступні форми ММ:
дифузно-вогнищеву (у 60% хворих);
дифузну (у 24% хворих);
множинно-вогнищеву (у 15% хворих);
рідкісні форми (склерозуюча, переважно вісцеральна (в 1%).
По приналежності парапротеїнів до відомих ізотипів імуноглобулінів описано 8 основних імунохімічних варіантів ММ, найбільш розповсюдженим з яких є G-мієлома (55-65%). Хвороба легких ланцюгів (мієлома Бенс-Джонса) зустрічається у 12-20% хворих. Існують також несекретуючі варіанти ММ, які не супроводжуються парапротеїнемією (парапротеїни виявляються всередині клітин пухлини моноспецифічними антисироватками або електронномікроскопічно).
Клінічні стадії ММ в залежності від величини пухлини в момент дослідження представлено в табл. 7.17.
Таблиця 7.17.
Стадії множинних мієлом (за Дьюрі-Сальмон, 1975).
Стадії | Критерії | Пухлинна маса (кг/м2) | Підкласи
І | Сукупність ознак 1-4
Hb>100 г/л.
Са++ сироватки до 2,6 ммоль/л.
Відсутність остеолітичних вогнищ в кістках або 1-солітарний.
IgG<50 г/л, IgА<30 г/л, білок BG в сечі <4 г/добу. | До 0,6 (низька) | А. креатинін
< 0,02 г/л
В. креатинін
> 0,02 г/л
ІІ | Показники проміжні між І і ІІІ стадіями | 0,6 – 1,2 (середня)
ІІІ | Одна з перерахованих ознак:
Hb<85 г/л.
Са++ сироватки > 2,6 ммоль/л.
Остеодеструктивний процес
Високий рівень М-компоненту: IgG>70 г/л, IgА>50 г/л, білок BG в сечі >12 г/добу. | Більше 1,2 (висока)
В перебігу захворювання виділяють дві фази:
Хронічну (розгорнуту).
Гостру (термінальну).
Перехід в гостру (термінальну) фазу характеризується перш за все рефрактерністю до лікування, що проводиться (вторинна резистентність), позакістковомозковими метастазами з розвитком пухлиноподібних утворень, проростанням у м’які тканини, симптомами інтоксикації (лихоманка, пітливість, втрата маси тіла), прогресуванням мієлодепресії.
Приклад формулювання діагнозу:
Множинна мієлома , дифузно-вогнищева форма, ІІа стадія, хронічна фаза.
Клінічна картина. Клінічна симптоматика ММ представлена в табл. 7.18.
Таблиця 7.18.
Основні синдроми і ускладнення множинної мієломи.
Синдроми | Патогенез, клінічні прояви, ускладнення.
Ураження кісток скелета (80%) | Остеодеструкція плоских кісток (хребет, ребра, череп та ін.). осалгії в 70%, патологічні компресійні переломи (стиснення тіл хребців).
Рентгенологічно: остеолітичні дефекти округлої форми без маргінального склерозу. Дифузний остеопороз, рідше – остеосклероз.
Ураження нервової системи. | Результат кісткових пошкоджень, розповсюдження процесу на спинний мозок, нервові корінці або внаслідок гіперкальціємії, підвищеної в’язкості крові. 30% - компресія спинного мозку, радикулопатії, параплегії, енцефалопатія, психічні розлади.
Мієломна нефропатія (50%). | Екскреція парапротеїнів – пораження канальців, параамілоїдоз, гіперкальціемія, гіперурікемія, підвищення в’язкості крові (порушення клубочкової фільтрації, гостра і хронічна ниркова недостатність без набряків і гіпертензії, протеїнурія Бенс-Джонса.
Гіпервіскозний синдром (10-25%) | Мієломні білки (М-протеїни) викликають гіперпротеїнемію, агрегують і полімеризують, порушуючи мікроциркуляцію (с. Рейно, гангрена дистальних відділів кінцівок, порушення зору, ретинопатія, парапротеїнемічна кома. При наявності кріоглобулінів симптоми наростають після охолодження – результат гіпервіскозного синдрому, М-протеїни сорбуються на тромбоцитах, утворюють комплекси з факторами зсідання: V,VII, VIII, II, I. Носові кровотечі, кровоточивість ясен та ін.
Геморагічний синдром (15%). | Внаслідок гіпервіскозного синдрому, М-протеїни сорбуються на тромбоцитах, утворюють комплекси з факторами зсідання крові:V,VII,VIII,II,I.
Гіперкальциемія (10-20%). | Від 2,6 до 3,5 ммоль/л – середня ступінь важкості, більше 3,5 ммоль/л – тяжка, токсична. Мієломні клітини синтезують фактор, активуючий остеокласти. Клініка: нудота, блювота, запори, спрага, поліурія, втрата орієнтації, психози, сопор, кома.
Порушення гемопоезу. | Локальна супресія кісткового мозку вузлами пухлини і/або мієломна інфільтрація призводить до анемії, нейтропенії. В аналізі крові – пришвидшення ШОЕ, злипання еритроцитів у вигляді монетних стовпців. В кістковому мозку – плазмоцитоз (10-30%).
Позакісткомозкова проліферація. | Спленомегалія (15-30%), гепатомегалія (17-26%), рідше – лімфаденопатія, зміни в легенях, щитовидній залозі, шлунково-кишковому тракті, перикарді.
Імунологічна недостатність. | Пригнічення синтезу нормальних імуноглобулінів, гіпогамаглобулінемія, рецидивуючі інфекції сечовидільних і дихальних шляхів (бактеріальні та зумовлені вірусом герпеса).
Параамілоїдоз | Уражаються судини, м’язи, шкіра, суглоби, сухожилля. В клініці – наростаюча серцева недостатність, макроглосія, ХНН та ін.
Діагностичні критерії, диференціальний діагноз. Діагноз ММ ґрунтується на двох критеріях:
Плазмоклітинна інфільтрація кісткового мозку (плазмоцитів >10%).
Моноклональна імуноглобулінопатія (сироватковий М-компонент або білок BG в сечі).
Тільки поєднання цих двох ознак робить діагноз безсумнівним.
Відсутність остеодеструкцій не виключає ММ, але сама їх наявність недостатня для постановки діагнозу.
До початку лікування хворим необхідно провести слідуючий мінімальний об’єм досліджень для визначення форми ММ, розповсюдженості процесу, стану функції нирок, вибору програми лікування та ін.
Загальний аналіз крові з підрахунком ретикулоцитів, тромбоцитів, визначення часу зсідання крові, проби Дьюка.
Загальний аналіз сечі (білок BG).
Стернальна пункція (мієлограма).
Визначення загального білка сироватки крові, електрофорез білків для визначення наявності і вмісту М-компоненту.
Визначення в сироватці крові рівня креатиніну, кальцію, натрію, калію.
Рентгенографія кісток скелета.
Дослідження С-реактивного білка і в2-мікроглобуліну сироватки.
Аналіз сечі за Зимницьким
У відповідності до сучасних вимог наявність ММ повинна бути підтверджена результатами імунофенотипування. Клітини мієломного клону експресують СД138, СД28, СД56, тоді як нормальні плазматичні клітини експресують СД19. Вважають, що саме втрата здатності синтезувати СД19, приводить до нагромадження мієломних білків. При диференціації ММ від метастазів карциноми у хребет слід враховувати, що для ММ характерним є зниження висоти хребців при збереженні дужок та розміщення. Нерідко метастази раку в кістковий мозок (гіпернефроми, пухлини щитовидної залози) за цитологічною картиною нагадують плазмоцити. Слід враховувати, що для цих захворювань не характерна наявність М-компонента, гіпогамаглобулінемія, висока протеїнурія BG та ін.
Диференціальний діагноз з іншою формою парапротеїнемічного гемобластозу