РЕФЕРАТ

на тему:

Допомога хворим на соматоформні розлади

Реформування психіатричної допомоги, а саме наближення її до населення, неможливе тільки у межах існуючих спеціалізованих закладів. Необхідна інтеграція з іншими медичними закладами, в першу чергу з тими, де надається первинна медична допомога. Одним з перспективних напрямків взаємодії психіатричної та загальномедичної служб є організація допомоги хворим на соматоформні розлади.

Функціональна патологія органів травлення, за даними різних авторів, зустрічається у 30–70% амбулаторних пацієнтів. При цьому вона займає третє місце після хронічного соматоформного больового розладу та синдрому Da Costa і складає 25–36% від загальної кількості соматоформних розладів [1, 6]. Найбільш відомими формами соматоформних розладів органів травлення є функціональна диспепсія, пілороспазм і синдром подразненої кишки. Згідно з МКХ-10 ці форми відносяться до розділу V «Психічні і поведінкові розлади» та відповідно мають шифри F45.31 — соматоформна вегетативна дисфункція верхнього відділу травного каналу і F45.32 — соматоформна вегетативна дисфункція нижнього відділу травного каналу.

Актуальність цієї проблеми визначається не тільки медичною, але й її соціальною значущістю. Як правило, хворі на соматоформні розлади, звертаючись до лікарів-соматологів, піддаються додатковим лікувально-діагностичним процедурам, вартість яких разом з вартістю часто неадекватної і малоефективної терапії настільки велика, що невчасна діагностика цих станів може розглядатися як соціально-економічна проблема [3]. Більше того, на кожного з таких хворих витрачається в декілька разів більше часу, ніж на терапевтичних пацієнтів. У дослідженні, проведеному Б. Любаном-Плоцци (2000), встановлено, шо особи зі скаргами психосоматичного характеру займають до 50% робочого часу лікаря [2]. Значна частина таких хворих, не отримавши ефективного лікування в інтерністів амбулаторно, госпіталізується в ті чи інші терапевтичні стаціонари, зокрема в гастроентерологічні.

Наше обстеження 201 пацієнта гастроентерологічного стаціонару показало, що депресивні та коморбідні соматоформні розлади були у 62,3% з них. У той же час такі особи дуже рідко звертаються за допомогою до лікарів-психіатрів, оскільки «психічно хворими» себе не вважають. Через існуюче упередження до психіатричних закладів, побоювання стигматизації населення лікування даної патології може здійснюватися і в закладах широкого профілю, наприклад у місцевих поліклініках, — але лікарями-інтерністами, які пройшли спеціалізовану підготовку.

Існуючі складності у терапевтичних підходах багато в чому пов’язані з особливостями курації даної групи пацієнтів. По-перше, з огляду на патогенез захворювання, існує необхідність призначення разом із препаратами, що нормалізують функції органів травлення, психотропних засобів. По-друге, приймаючи до уваги наявність у таких хворих не тільки генетично детермінованих особливостей характеру, але й патологічно сформованих патернів харчувальної поведінки, доцільно включати в комплекс терапії адекватні психотерапевтичні методики, які б потенціювали дію медикаментозного лікування.

Надання медичної допомоги пацієнтам з соматоформною вегетативною дисфункцією органів травлення передбачає можливість лікування або амбулаторно в умовах місцевої поліклініки, або в так званих психосоматичних відділеннях. У будь-якому випадку при цьому потрібна активна участь лікаря-психотерапевта або психіатра у зв’язку з необхідністю проведення психотерапії чи розширення призначення психофармакологічних засобів. Наш досвід показує, що процес діагностики і лікування при соматоформних розладах органів травлення повинен здійснюватися у чотири етапи.

На першому етапі лікар-інтерніст встановлює діагноз соматоформної вегетативної дисфункції органів травлення згідно «Римським діагностичним критеріям» (1992) та критеріями МКХ-10 для рубрик F45.31–32. До останнього часу це передбачало проведення хворому низки специфічних діагностичних процедур, таких як іригоскопія або фіброгастродуоденоскопія та інші, які є досить тривалими та коштовними. Тому гостро стає питання про створення простої клінічної діагностичної шкали, яка б дозволила на первинному терапевтичному прийомі поставити попередній діагноз соматоформного розладу та як можна раніше почати лікування хворого. Але на сьогодні в нашій країні ще не розроблено чітких клініко-психологічних критеріїв скринінгової діагностики соматоформних розладів органів травлення, які б могли бути ефективно використані лікарями-інтерністами на амбулаторному прийомі. Для адекватної оцінки стану хворого необхідно зіставити скарги на гастроінтестинальні негаразди, результати соматичного обстеження з інтегральною оцінкою психічного стану, особистості пацієнта та стресової ситуації, що могла стати причиною захворювання. У зв’язку з цим стає питання про створення таких скринінгових методик. Впровадження в гастроентерологічну практику доступних психометричних методик дозволить швидко й адекватно сформулювати діагноз та організувати проведення адекватної терапії.

На другому етапі, після встановлення діагнозу лікарем-інтерністом, можна проводити необхідну медикаментозну терапію. Лікування пацієнтів з соматоформною вегетативною дисфункцією являє собою складну задачу і потребує комбінованого застосування засобів психофармако- та соматотропної терапії. Перевага віддається комбінованій терапії із застосуванням таких класів медикаментозних засобів: спазмолітиків — для корекції моторної функції травного каналу та купірування алгічного синдрому; пробіотиків — для нормалізації складу мікрофлори; ферментних препаратів — для поліпшення процесів всмоктування та ін. Один з традиційних методів корекції порушень функції органів травлення — це дієтотерапія.

Вибір психотропного засобу диктується синдромальною структурою психопатологічних проявів та їх поєднанням з функціональними розладами травного каналу. При наявності тривожної симптоматики найбільш ефективними виявляються транквілізатори з додатковою вегетотропною дією, такі як гідазепам. Ефективними, як правило, можуть бути серотонінергічні антидепресанти (тіанептин, пароксетин та ін.), до яких при необхідності додаються прокінетики. Деякі автори відзначають у таких хворих позитивний комплексний вплив сульпірида не тільки на психопатологічні, а й на соматичні прояви. Він діє не тільки на тривожно-депресивну симптоматику, а й зменшує важкість абдоміналгій. Однак сульпірид показав низьку ефективність, порівняно з тіанептином, при запорах [5, 6]. Щодо явищ метеоризму та спазму товстої кишки, то вони скоріше зникають на фоні застосування соматотропних засобів, які входять до складу базисної терапії. Фармакотерапію завжди слід поєднувати з проведенням тієї чи