Патогенез і патоморфологія. У патогенезі гепатиту В мають місце три основних синдроми ураження печінки: цитолізу, холестазу і мезенхімно-запальний. Основною особливістю патогенезу гепатиту В, на відміну від інших інфекційних, хвороб, є те, що ураження печінки пов'язане не з проникненням вірусу в гепатоцити і його репродукцією, а з розпізнаванням антигенів вірусу іммунокомпетентними клітинами. Це дає підстави відносити гепатит В до хвороб імунної відповіді. Ключовою ланкою патогенезу гепатиту В є поява антигенів збудника на зовнішній мембрані гепатоцитів, що викликає специфічну противірусну активність ~-г- сенсибілізацію імуноцитів, наслідком якої є «імунна атака» на клітини печінки. Реакції клітинного імунітету відбуваються за типом підвищеної чутливості сповільненого типу. Під впливом імунних процесів гепатоцити руйнуються, тобто організм звільняється від збудника ціною власних клітин.

Утворення значної кількості антитіл проти HBsAg і HBeAg, фіксованих на мембрані гепатоцитів, призводить до виникнення імунних комплексів, ушкоджувальна дія яких відіграє значну роль у патогенезі хвороби, зумовлює позапечінкові прояви гепатиту В.

Імунна відповідь на інфекцію залежить, з одного боку, від генетично зумовлених особливостей організму, з іншого — від вірулентності та імуногенності збудника, масивності зараження. Вірулентність значною мірою визначена співвідношенням повноцінних частинок Дейна (віріонів) і дефектних вірусних частинок, позбавлених ДНК. Імуногенність залежить від співвідношення у складі вірусу гетерогенних і толероґенних, властивих хазяїну компонентів. Різні варіанти такої взаємодії покладено в основу сучасної імуногенетичної концентрації патогенезу вірусного гепатиту (А. Ф. Блюгер), і зумовлюють виникнення багатьох клінічних форм хвороби.

Субклінічна форма гепатиту В, згідно з розглянутою концеп-цією патогенезу, може виникати за низької вірулентності збудни-ка і неспроможності його спричиняти клінічно виражену хворобу або за збереження його вірулентності, але недостатності імунної відповіді.

Гостра, клінічно виражена форма гепатиту В з циклічним пе-ребігом виникає лише в тих випадках, коли достатня імуногенність і вірулентність вірусу збігаються з нормальною або сильною імун-ною відповіддю організму. У таких хворих виявляється сенсибілі-зація Т-лімфоцитів до антигенів збудника.

Принципова схема патогенезу гепатиту В має такі фази. І. Па-рентеральне занесення збудника — штучне або природне. II. Пер-винна генералізація процесу (віремія), паренхіматозна дифузія ві-русу з інкорпорацією антигенів і появою «чужих» антигенів на по-верхні гепатоцитів. ІІІ. Сенсибілізація імуноцитів до HBsAg, HBcAg і печінкового ліпопротеїду, початок імунної відповіді. IV. Вторинна віремія, різноманітні патологічні прояви, посилення Гмунологічних змін, позапечінкові ураження. V. Локалізація про-цесу. VI. Супресія вірусного геному (видужання).

Якщо збудник попадає в організм не безпосередньо у кров, то другою фазою патогенезу є фаза регіонарної інфекції. Виникає імунна реакція ретикулярної тканини регіонарних лімфатичних вузлів, що може бути достатнім для переривання інфекційного процесу.

Що стосується першої епідеміологічної фази патогенезу, то тео-ретично допускається можливість ентерального зараження віру-сом гепатиту В. У таких випадках процес звичайно припиняється на рівні кишок, тому хвороба набуває субклінічного, або стертого, перебігу.

Вторинна віремія пов'язана з руйнуванням і загибеллю гепатоцитів, що сприяє занесенню збудника у перисинусоїдні простори (Діссе). Виникають нові хвилі віремії з повторною генералізацією процесу. В останні роки встановлено, що крім гепатоцитів, вірус гепатиту В виявляють також у лейкоцитах, епітелії жовчних шляхів, ендотелії судин, у підшлунковій залозі, нирках. За допомогою імуно-електронномікроскопічних досліджень знаходять специфічні імунні комплекси, в різних органах і тканинах, що спричинює їх ушкодження.

Патогенез особливо тяжкої, злоякісної (фульмінантної), фор-ми гепатиту, В має свої особливості. Злоякісна форма виникає, ко-ли збігаються висока вірулентність збудника і генетично обумовле-на гіперреактивність організму (особливо висока активність реа-гування імуноцитів). Якщо це відбувається у людини з уродженою або набутою недостатністю мембран гепатоцитів, особливо лізосомного апарату, то може виникнути гострий масивний некроз печінки. Ушкодження мембранного апарату («вибух лізосом») при-зводить до виходу в цитоплазму активних гідролазних ферментів, внаслідок чого відбувається аутоліз гепатоцитів аж до масивного їх некрозу.

Виникають пов'язані з цим тяжкі розлади обміну речовин, над-ходження отруйних речовин з кишок, накопичення у крові церебро-токсичних речовин, які впливають на-кору головного мозку. Серед них низькомолекулярні жирові кислоти, піровиноградна кислота і її похідні, феноли й інші неінактивовані токсичні речовини. Кіль-кість їх зростає не тільки у крові, а й у цереброспінальній рідині-і тканині мозку. Особливого значення надається збільшенню концентрації низькомолекулярних жирових кислот, які шляхом взає-модії з мембранними ліпідами нервових клітин гальмують переда-чу нервового збудження. Важливе значення мають також інші розлади:- гіпоглікемія, порушення - кислотно-основного та водно-електролітного обміну, розлади гемодинаміки, гіпоксія. Виникає — печінкова енцефалопатія (печінкова кома), патогенез якої скла-дається, за А. Ф. Блюгером, з.одного боку, з накопичеяня у крові токсичних речовин, з другого — з порушень водно-електролітногб обміну, гемодинаміки та ряду інших чинників. Це призводить до ураження мозкової тканини.

У патогенезі гепатиту В, особливо у злоякісній його формі, велике значення мають аутоімунні процеси. Взаємодія вірусу гепа-титу В з ліпополіпротеїдом мембран гепатоцитів спричиняє сенси-білізацію до нормального ліпопротеїду печінки, що значно посилює -цитотоксичний ефект імунної дії.

Синдром цитолізу відіграє головну роль у патогенезі гепати-ту В. Ступінь його вираженості значною мірою зумовлює тяжкість перебігу хвороби.

Синдром холестазу характеризується порушенням відтоку жовчі. Розлади секреторної функції гепатоцитів — гепатоцитний холестаз, ураження жовчних капілярів (запалення, мікротромбоз) — спричинює розвиток холестатичної форми гепатиту В.

Мезенхімно-запальний синдром характеризується проліферативно-інфільтративними процесами і проявляється гіпергамма-глобу-лінемією, Патологічними показниками диспротеїнемічних тестів та ін.

Патоморфологічні зміни при гострій формі гепатиту В охоплю-ють паренхіму і мезенхіму печінки, внутрішньопечінкові жовчні шляхи і змінюються в різні фази інфекційного процесу. На почат-ку хвороби у печінці виявляють дрібні вогнища некрозу, а також проліферацію-клітин Високовича—Купфера. У стадії розпалу хво-роби в паренхімі характерні ознаки балонної дистрофії й ацидо-фільної дегенерації. Крім дрібних