вузлів, одиничними синцями, появу яких пов’язують з травмами. У 5% захворювання виявляється при випадковому обстеженні хворих.
Діагностичні критерії ГЛ: при оцінці лабораторних показників хворого з підозрою на ГЛ необхідно дати відповідь на три запитання:
Чи дійсно це ГЛ ?
Який варіант ГЛ у хворого: ГМЛ чи ГЛЛ ?
До якої підгрупи ГМЛ чи ГЛЛ відноситься даний випадок ?
Відповідь на перше запитаня підтверджують наступні дані:
А. Гематологічні показники:
Наявність незрілих (бластних) клітин у периферичній крові – бластемія;
Бластна метаплазія кісткового мозку (кількість бластів більше 30%);
Розрив, “провал” у лейкоцитарній формулі і (або) в мієлограмі: збільшена кількість бластів, відсутні перехідні, дозріваючі форми;
Пригнічення нормального кровотворення: анемія, тромбоцитопенія, гранулоцитопенія.
Тромбоцитопенія виявляється більше, ніж в 90% випадків, при цьому значна (<50109/л) – більш, ніж у половини з них. Кількість лейкоцитів збільшена більше, ніж у 80% хворих, наявність бластів в периферичній крові є характерною для 85% пацієнтів. Таким чином, відсутність анемії чи тромбоцитопенії не виключає діагнозу ГЛ.
Друге запитання вирішується за допомогою виконання цитохімічних реакцій. Для цього на мазках периферичної крові і (або) кісткового мозку виконують такі тести: реакцію на пероксидазу, ліпіди (із суданом чорним), глікоген, лужну і кислу фосфатазу, неспецифічну естеразу, тощо. Точна ідентифікація бластних клітин необхідна для диференційної терапії. В табл.7.12 наведені цитохімічні показники бластів при основних формах гострого лейкозу.
Таблиця 7.12.
Цитохімічна експрес-діагностика гострих лейкозів
Тип бластних клітин | Основні тест-реакції
Мієлопероксидаза | Глікоген (PAS-реакція) | Ліпіди
Лімфобласт | - | + (глибками) | -
Мієлобласт | + | + (дифузно) | +
Недиференційований тип | - | - | -
Як мінімум необхідно провести фарбування мазка кісткового мозку на мієлопероксидазу. Постановка цитохімічних реакцій може бути здійснена всього за одну годину.
Для відповіді на третє запитання про субкласифікації ГЛ, крім морфологічних досліджень проводяться цитогенетичні, що виявляють поломки хромосомного апарату клітин, а також фенотипування.
Використання імунологічних маркерів є цінним для ідентифікації лімфоїдних ГЛ і тих мієлоїдних форм ГЛ, при яких мієлопероксидаза в бластних клітинах відсутня.
Лікування ГЛ передбачає:
інтенсифікацію терапії на всіх етапах хвороби;
комбінацію цитостатичних препаратів;
синхронізацію дії препаратів з фазами мітотичного циклу лейкозних клітин.
Інтенсифікація лікування досягається призначенням великих доз цитостатичних препаратів. Для цього поєднують цитостатики комбінованої дії. Найбільш уразливими для цитостатиків є пухлинні клітини у фазі мітозу, який повторюється кожні 11 діб. Тому такі сильні цитостатики, як вінкристин, метотрексат вводять щотижнево. З позиції кінетики клітинного метаболізму необхідним є поєднання цитостатиків із кортикостероїдами. Останні сприяють скупченню клітин у фазі спокою і цим самим підвищують ефективність 6-меркаптопурину і метотрексату («феномен пастки»).
Міжнародною гематологічною практикою відібрані найбільш ефективні схеми і протоколи терапії ГЛ , які слід застосовувати диференційовано:
при лімфобластному лейкозі у дорослих і дітей;
при нелімфобластному лейкозі в дорослих і дітей.
Вибір тої чи іншої схеми здійснюють після отримання результатів цитохімічного дослідження бластів у периферичній крові або кістковому мозку, фенотипування клітин.
Лікування ГЛ здійснюють у три етапи:
1) спричинення (індукція) ремісії – інтенсивні курси поліхіміотерапії протягом 4-6 тижнів.
2) закріплення (консолідація) ремісії шляхом застосування в період ремісії двох-трьох курсів інтенсивної терапії і санації мозкових оболонок (краніоспінальне опромінювання та інтралюмбальне введення цитостатиків).
3) підтримуюче лікування (протирецидивна терапія) – чергування 3-6-тижневих курсів монохіміотерапії протягом усього періоду ремісії при контролі гематологічних показників (загальний аналіз крові + тромбоцити – один раз на тиждень, пункція кісткового мозку – один раз на три місяці); вибір препарату залежить від форми ГЛ, а доза – від маси тіла хворого і його віку.
4) реіндукція ремісії – короткі курси інтенсивної поліхіміотерапії в період ремісії.
Сучасна тривалість такої “тотальної” терапії – в умовах центрів триває до 3 років.
Основні схеми диференційованої терапії гострого лейкозу.
Для індукції ремісії при ГЛЛ можливо використовувати схему ВАМП: вінкристин, аметоптерин (метотраксат), 6-меркаптопурин, преднізолон, інші схеми (Hoelzer Protocol). Включають також даунорубіцин (рубоміцин), L-аспарагіназу. Лікування ГМЛ здійснюють за програмою «7+3»: цитозар вводять довенно протягом 7 днів, рубоміцин вводять разом із цитозаром у перших три дні.
Тривалість перерви між схемами хіміотерапії 10-15 днів, залежно від ступеня цитопенії.
За відсутності ефекту від описаних схем (значний відсоток бластів) використовують інші: ЦОАП (циклофосфан, онковін, адріаміцин, преднізолон), ПОМП (пуринетол, онковін, метотрексат, преднізолон) тощо.
При клінічному поліпшенні загального стану хворого, але при наявності навіть невеликої кількості бластів у периферичній крові і кістковому мозку (більш 5%) стан розцінюють як часткову ремісію. Остання завжди веде до рецидиву захворювання. Водночас досягнення повної ремісії за умови її консолідації і підтримувальної терапії забезпечує одужання (повна ремісія протягом 5 років).
Під повною ремісією при гострому лейкозі розуміють не тільки відсутність інтоксикації, нормалізацію розмірів лімфатичних вузлів, селезінки тощо, але й повну відсутність у периферичній крові бластних клітин, їх кількість у кістковому мозку не більше 5%, нормалізацію лейкоцитарної формули, показників червоної крові (Нв-100 г/л), тромбоцитів (тромбоцити – 100х109/л).
Для індукції ремісії при гострому промієлоцитарному лейкозі ГПЛ в останні роки з успіхом застосовується aLL-транс-ретиноєва кислота. На момент початку захворювання 70% таких хворих мають ознаки ДВЗ-синдрому, які швидко купуються після призначення терапії малотоксичної аLL-транс-ретиноєвою кислотою. Лікування призводить до повної ремісії в більшості хворих ГПЛ/М3.
Для профілактики і лікування нейролейкемії хворі одержують інтратекальну хіміотерапію (цитозар чи метатрексат) шляхом люмбальних пункцій. Терапія проводиться 2 рази на тиждень до санації ліквору, після досягнення повної ремісії – 1 раз на місяць. Додатково можуть бути призначені гідрокортизон і опромінення.
Трансплантація кісткового мозку (ТКМ) від HLA-сумісних донорів показана в період першої повної ремісії, ії проводять також і при виникненні першого рецидиву під час другої ремісії. Можливі