У нас: 141825 рефератів
Щойно додані Реферати Тор 100
Скористайтеся пошуком, наприклад Реферат        Грубий пошук Точний пошук
Вхід в абонемент


не обмежена.
У хворих, що не отримують адекватний діаліз, доцільним є збільшення перорального навантаження бікарбонатом натрію (содою). Це покращує виживаемість хворих.
Згідно до Європейських рекомендацій 1999 року, анемією у хворих на ХНН вважають рівень гемоглобіну менше 110 г/л (гематокриту менше 33%) у жінок в пременопаузі та в препубертатному віці, а також рівень гемоглобіну менше 120 г/л (гематокриту менше 37%) у дорослих та жінок в постменопаузі. Згідно до K/DOQI (США) анемією вважається рівень гемоглобіну менше 110 г/л незалежно від статі, або 80 % від нормального гемоглобіну. K/DOQI вважає нормальним гемоглобіном 15,5±2,0 г/дл та гематокрит 47±6% для чоловиків та жінок в постменопаузі, та гемоглобін 14±2 г/дл і гематокрит 41±5% для жінок, що мають менструації. Визначення анемії починається із виключення гастроінтестинальних кровотеч, метрорагій, гіпотиреоідизму, гемоглобінопатій та аліментарного дефіциту. Обов'язковими дослідженнями є визначення гемоглобіну крові, кількості еритроцитів та ретикулоцитів, концентрації заліза, ферритину, сатурації трансферину та С-реактивного протеїну. Бажаними є тести на визначення вітаміну В12, лейкоцитарної формули, проведення тестів на гемоліз еритроцитів (гаптоглобін, ЛДГ, білірубін, тест Кумбса або виключення гемолізу за середнім вмістом гемоглобіну в еритроцитах (MCH), середньому об'єму еритроцитів (MCV) та середній концентрації гемоглобіну в еритроцитах (MCHC) за аналізом периферійної крові), визначення альбумінів крові.
Для ліквідації анемії хворим на ХНН застосовують препарати заліза, вітамін В12 та еритропоетин. Серед еритропоетинів призначають альфа-еритропоетин у дозі 50-150 од/кг в тиждень в три введення тільки внутрішньовенно (для Американського ринку також підшкірно), бета - еритропоетин в дозі 60-100 од/кг в тиждень в три введення підшкірно або аранесп (дарбепоетин) в дозі 0,45 мкг/кг один раз на тиждень під шкірно або внутрішньовенно. У хворих з низьким вмістом гемоглобіну (менше 80 г/л) та у дітей молодших 5 років потрібно застосовувати більш високі стартові дози еритропоетину (до 300 од/кг). Задовільним є приріст гемоглобіну 11 г/л на місяць. Цільовим гемоглобіном вважається його рівень більше 110 г/л та гематокрит 0,33-0,36, середнім бажаним є гемоглобін 120-125 г/л. Цільовим ферритином є його вміст більше 100 мкг/л (оптимальним 200-500 мкг/л), кількість гіпохромних еритроцитів менше 10% (оптимальним менше 2,5%). Для корекції вмісту заліза застосовують препарати із розрахунку 200 мг елементарного заліза в три прийоми на день або одноразово на ніч та 2-3 мг/кг для дітей в 2-3 прийоми, не комбінуючи їх застосування з іншими препаратами або їжею (European best practice guidelines for management of anemia in patients with chronic renal failure, 1999).
Контроль фосфорно-кальцієвого обміну проводять за концентрацією кальцію, фосфору та паратгормону. Вміст Са х Р>4,44 (2,4х1,8=4,44) ммоль2/л2 (9,6х5,7=55 мг2/дл2) та паратгормону більше 70 пг/мл (для іРТН більше 40 пг/мл) свідчить про наявність гіперпаратиреозу (K/DOQI, 2002) та потребує корекції. Цільовими є рівні: Са х Р 2,82-4,44 ммоль2/л2 , фосфору 1,0-1,61 ммоль/л, добового прийому кальцію 1г, паратгормону 150-300 пг/мл.
Для зниження фосфору сироватки крові у межі 1,0-1,61 ммоль/л використовують прості солі кальцію (таблиця), фосфатні біндери, які не містять кальцію, - ренагель (севеламера гідрохлорид) у дозі 800 мг 2-4 рази на добу та фосренол (карбонат лантану) у вигляді розчиняющихся в роті таблеток в дозі 0,75-3 г на добу.

Для підвищення рівню кальцію використовують нативні вітаміни D2 і D3 - ергокальциферол та холекальциферол; структурні аналоги вітаміну D2 - тахістин або дигідротахістерол, активні форми вітаміну D2 -парікальцитол (Zemplar, Abbott Lab), синтетичні аналоги вітаміну D2, які перетворюються в організмі в 1a,25(OH)2D2 - доксеркальциферол (Hectorol); активні метаболіти вітаміну D3 - 22-оксакальцитріол, 1,25(OH)2D3 - кальцитріол та його активний аналог - альфакальцидол (1a(OH)D3, максакальцитол. Останній, для того, щоб перетворитися в кальцитріол, повинен пройти лише один етап гідроксилювання в печінці (на відміну від нативних вітамінів D, які активізуються в нирках та печінці). Можливі комбінації препаратів - кальцій D3-нікомед (0,5 г кальцію та 200 Мод вітаміну).

Призначення лікування вітаміном D згідно до K/DOQI 2002 слід починати при зменшенні рівня клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв., підтримуючи концентрацію паратгормону у межах 150-300 пг/мл. Окремі фахівці пропонують більш жорсткий контроль - у межах 80-120 пг/мл (Cronin S.C., 2003).
В залежності від вмісту СахР існують диференційовані підходи до призначення терапії. Близькі до нормальних рівні кальцію, фосфору, вітаміну Д3 за наявності підвищеного вмісту паратиреоїдного гормону потребують лише корекції дієти. За наявності стійких тенденцій до зниження рівнів кальцію, 1,25(OH)2D3 та підвищення фосфору і ПТГ рекомендують призначати фосфатні біндери та кальцієві препарати на тлі дотримання дієти. За наявності виражених зазначених змін додається активна форма вітаміну D.

Таблиця Біологічні ефекти вітаміну D

Перспективним в лікуванні вторинного гіперпаратиреозу вважається застосування кальційміметичних агентів, що знижують рівень кальцію та фосфору сироватки крові і кальцифікацію органів (Goodman W.G., 2002). Слід зауважити, що у хворих на ХНН підвищується концентрація остеопротегеріну, якій інгібує остеокластогенез, індукований паратиреоїдним гормоном.
Контроль стану серцево-судинної системи та збереження вен передбачає проведення ЕКГ, ехо серця, каротидних, феморальних артерій, аорти, периферійних судин, сітківки та за необхідності (при кальцифікації) - комп'ютерної томографії. Корекцію дисліпідемії проводять статинами, фібратами та гемфіброзилом 300-600 мг/добу. Зниження ліпідів проводиться до рівня ліпопротеїди низької щільності -холестерин <2,6 ммоль/л (100 мг/дл), що може бути розраховано безпосередньо, або за формулою Friedewald: ЛНЩ - холестерин = холестерин - (ЛВЩ - холестерин + ТГ/5), для випадків де рівень тригліцеридів (ТГ) не перевищує 4,6 ммоль/л (400 мг/дл). Слід зауважити, що комбінована терапія статинами та фібратами не

Сторінки: 1 2 3