рекомендується при ХНН з причини високого ризику рабдоміолізу. Гемфіброзил призначається при рівні креатиніну не більше 6 мг/дл (ШКФ менше 15 мл/хв.). За наявності позитивного тесту на С-реактивний протеїн ризик розвитку атеросклерозу значно підвищується (Good nephrological practice: management of renal patient, 2000).
Відновлення реологічних параметрів проводиться під контролем фібриногенемії за рахунок призначення низькомолекулярних гепаринів, тиклопедину, клопідогрелю, аспірину та можливо пентасахаридів (арикстра). Зниження гомоцистеїну досягається за рахунок застосування великих доз фолієвої кислоти (5 мг/добу) у комбінації з вітамінами В6 (50 мг/добу) та В12 (1 мкг/добу). Комплексна терапія по захисту судин доповнюється корекцією оксидантного стресу (омега 3) та призначенням L-карнітину (мілдронату). Останній як і вітамін В12 кумулюються у хворих на ХНН, тому призначається у хворих, які отримують діаліз. Обов'язковим є призначення водорозчинних вітамінів, наприклад, такий склад (Vitarenal, Mamisch GmbH): вітамін С - 62,3 мг, В1 - 1,4 мг, В2 - 2,3 мг, В6 - 6 мг, В12 - 6 µг, нікотинамід - 20 мг, кальцій пантотенат - 16 мг, фолієва кислота - 1000 µг, біотінова кислота - 300 µг.
Плановий діаліз розпочинається за наявності клубочкової фільтрації нижче 15 мл/хв. (за звичай 8-10 мл/хв.). Терміново діаліз починається за наявності рН крові менше 7,2, ВЕ<-10; гіперкаліємії вище 6,5 ммоль/л; клубочкової фільтрації менше 6 мл/хв., або розвитку ускладнень, як-то: гостра ниркова недостатність, злоякісна гіпертензія, серцево-судинна недостатність, набряк легень.
За наявності гіпотензії доцільним є зниження температури діалізного розчину.
Розрахунок клубочкової фільтрації при рівні менше 30 мл/хв. (креатинін крові для чоловіків 180 ммоль/л та 150 ммоль/л для жінок) по формулі Cockcroft-Gault не проводиться. При цих рівнях клубочкової фільтрації Європейськими рекомендаціями пропонується користуватися нижченаведеними формулами.
Критерії лікування гемодіалізом: eKt/V>1,2 (Kt/V>1,4) при трьох-чотирьох годинному діалізі тричі на тиждень, або Kt/V>1,8-2 при 8-годинному діалізі. В останній час замість Kt/V використовують формулу Скрибнера:
HDP (гемодіаліз продукт, гемодіалізне множення)=(тривалість гемодіалізу в годинах)х(кількість діалізних процедур на тиждень)2.
Діаліз вважається адекватним при HDP>110 (Scribner B.H., 2002). Найбільш ефективними є щоденний денний діаліз по 2 години та щоденний нічний домашній діаліз (www.aksys.com).
Для розрахунку Kt/V National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) рекомендує Daugirdas формулу (друга генерація формул):
Kt/V= -ln (C2/C1-0,008 x T) + (4-3?5 x C2/C1) x UF/W,
де С1 - додіалізна концентрація сечовини крові,
С2 - постдіалізна концентрація сечовини крові,
Т - час діалізу у годинах,
UF - об'єм ультрафільтрації під час діалізу у літрах,
W - маса пацієнта після діалізу у кг.
Найближча за результатами формула першої генерації є рівняння Basile:
Kt/V= 0,023 x [(C1-C2)/C1 x 100] - 0,284 (Kovacic V., 2003).
Найефективнішим є нічний щоденний гемодіаліз.
Для досягнення адекватного гемодіалізу Європейські рекомендації пропонують використовувати синтетичні високо конвекційні high-flux діалізатори, хімічно та мікробіологічно ультрачисту воду. Перед початком гемодіалізу пацієнти повинні бути щеплені проти гепатиту В (у подвійній дозі). Під час діалізних процедур показані щеплення проти грипу щорічно та планові - проти дифтерії та стовбняку (правця), а також проти бактеріальних респіраторних інфекцій (бронхомунал, рибомуніл).
Діаліз є методом замісної терапії. У можливо ранні строки (у тому числі до проведення діалізу) бажано проведення трансплантації нирки. Підвищення С-реактивного протеїну під час діалізу є несприятливим фактором.
Гостре відторгнення трансплантату документується до 1 року.
Препарати вибору серед моноклональних антитіл: даклізумаб (зенапакс), базіліксімаб (сімулект), ефалізумаб, алемтузумаб.
|