Реферат на тему:

Патологія нирок гомо- та гетерозиготного генезу з формуванням ХНН у різному віці

Існує ціла група хвороб, клінічні прояви яких з'являються в дитячому віці, а розвиток ХНН починається у шкільному або пубертатному віці. Частина хворих потребують лікування з приводу ниркової недостатності ще в дитячому віці. У інших пацієнтів симптоми ХНН формуються дуже повільно і необхідність замісної терапії виникає лише у зрілому віці. До переліку цих хвороб слід віднести спадковий нефрит та нефрит с туговухістю (синдром Альпорта), нігте-надколінний синдром, первинну гіпероксалурію та інші.

Спадковий нефрит та класичний синдром Альпорта

Синдром Альпорта (спадковий нефрит) - прогресуюче генетично обумовлене порушення гломерулярної фільтрації, яке супроводжується еритроцитурією і розвитком хронічної ниркової недостатності. Класично відомий синдром Альпорта має також екстраренальні ознаки, а саме глухоту чи порушення зору, яке частіше проявляється у хворих жіночої статі. Тобто, в нефрологічній практиці діагноз синдрому Альпорта, як правило, запідозрюють клінічно у віці 5-7 років за наявності еритроцитурії із супутнім високочастотним зниженням слуху та верифікують на підставі результатів нефробіопсії і генетичного тестування.
За сучасними даними, синдром Альпорта є найчастішою причиною еритроцитурій в дитячому віці. Це пов'язано насамперед із впровадженням генної діагностики. Згідно генетичних досліджень, частота синдрому Альпорта значно перевищує відомий нефрит з туговухістю і сягає 1:5000-10000 населення. Таким чином, випадково виявлена еритроцитурія у дітей найчастіше є ознакою одного із варіантів синдрому Альпорта. Проте, набутий гломерулонефрит, що, як правило, діагностується лікарем за відсутності глухоти, посідає лише п'яте місце серед причин гломерулярних еритроцитурій. Про це свідчать результати морфологічних досліджень нефробіоптату. Морфологи стверджують таку послідовність причин еритроцитурій за частотою: синдром Альпорта, Ig A нефропатія, синдром стоншеної базальної мембрани, нормальні гломерули, гломерулонефрит та васкуліти.
Діагностичні морфологічні ознаки синдрому Альпорта включають проліферацію мезангіальних клітин і матриксу, стоншення стінок капілярів та тубулоінтерстиціальні зміни, які виявляються не раніше 5-7 року життя. У подальшому розвиваються інтерстиціальний фіброз, тубулярна атрофія і дилятація, утворюються пінні клітини (спінена цитоплазма), стоншуються та подвоюються базальні мембрани клубочків та канальців, lamina densa набуває плетеної як корзина структури. Із збільшенням тривалості синдрому Альпорта, який визначається генотипом хворого, гломерулосклероз та інтерстиціальний фіброз прогресують, розвивається хронічна ниркова недостатність. Імунофлюоресцентні дослідження на ранній стадії не інформативні. Пізніше виявляються гранулярні депозити С3 комплементу та імуноглобуліну М. За допомогою імунофлюоресцентних методів дослідження нефробіоптату виявляються дефекти кількості альфа-ланцюгів колагену, що є патогномонічною ознакою синдрому Альпорта.
Патогенетичною основою морфологічних змін при захворюванні є дефіцит колагену 1V типу в базальних мембранах клубочка та канальців. Колаген 1V типу, який є головним компонентом базальної мембрани, являє собою спіральну молекулу із трьох альфа ланцюгів. Альфа 1(1V) та 2(1V) ланцюги кодуються 13-ю хромосомою, присутні у всіх базальних мембранах і виявляються з 11 тижня гестації в нирках. Спочатку їх вміст в нефронах досить значний, але із розвитком плоду значно зменшується. Альфа 3(1V), альфа 4(1V) кодуються другою і альфа 5(1V) і альфа 6(1V) Х22q хромосомою, є більш специфічними та з'являються в нирках на 11 (альфа 3(1V), альфа 4(1V) і альфа 6(1V) та 21 (альфа 5(1V) тижнях гестації.
Альфа 1, 2, 5 та 6 знаходяться в епітеліальній базальній мембрані, альфа 1-5 в базальній мембрані гломерул. Наявність альфа 5 в обох видах мембран дозволяє проводити діагностику по біопсії шкіри за наявності дефекту при синдромі Альпорта (komatsud@med.akita-u.ac.jp).
Альфа 3(1V) і альфа 4(1V) ланцюги присутні в гломерулярній та частково тубулярних базальних мембранах. Альфа 5(1V) розподіляється в гломерулярній базальній мембрані, капсулі Боумена, частково - в дистальних канальцевих базальних мембранах. Альфа 6(1V) ланцюг присутній в капсулі Боумена і частково знаходиться в тубулярній мембрані та на початку розвитку капілярних петель гломерул.
Нормальні гломерулярні капіляри фільтрують плазму через базальну мембрану, багату альфа 3, 4, і 5 ланцюгами колагену 1V типу. Найчастіше при синдромі Альпорту відсутнім є альфа 5 ланцюг, який заміщується ембріонально незрілими альфа 1 і 2 ланцюгами колагену 1V типу та колагенами V і V1. Їх наявність супроводжується неконтрольованим виробленням протеаз (колагеназ і катхепсинів). Останні призводять до розщеплення базальної мембрани за відсутності зміцнюючої дії альфа 5 ланцюга.
За типом успадкування визначають синдром Альпорта, домінантний зчеплений з Х-хромосомою (мутації гену COL4A5), аутосомнодомінантний (COL4A3 і COL4A4 хромосоми 2, частіше у чоловіків) та аутосомнорецесивний (COL4A3 або COL4A4). Виділяють також XL субтип з дифузним лейоміоматозом та мегакаріоцитарною тромбоцитопенією (мутації генів, які кодують альфа 5 і 6 ланцюги). Всього налічується більше 200 різних мутацій колагену 1V типу, які встановлюються шляхом генеалогічного та генетичного аналізів (таблиця ).

Загалом налічується більше сотні різних мутацій. Існує розділення на генетичні типи, які можуть визначати клінічний перебіг синдрому Альпорта. Так при класичному синдромі Альпорта, пов'язаному із Х-хромосомою, виділяють несприятливі мутації NC1-домену (15% мутацій de novo), що характеризуються розвитком ХНН до 20 років, туговухістю у 80% хворих та порушенням зору у 40% випадків. Помірно несприятливий розвиток синдрому Альпорта характеризується ураженням 21-47 ексону (15-5% de novo мутацій): ХНН у віці 26 років, 65% туговухості та 30% уражень зору. Найменші клінічні прояви спостерігаються при гліциновій мутації 1-20 ексонів (5% de novo мутацій): розвиток ХНН у 30 років, ураження слуху у 70% та ураження зору у 30% хворих (O.Gross, 2002).
Сучасна клінічна класифікація передбачає наявність ювенільного (розвиток ХНН до 30 років) та дорослого типів синдрому Альпорта. Хворі