Реферат - Патологія нирок гомо- та гетерозиготного генезу з формуванням ХНН у різному віці
23

жіночої статі за наявності зчепленого з Х-хромосомою синдрому Альпорта, мають прогностично сприятливий перебіг захворювання. За наявності інших типів успадкування клінічна симптоматика суттєво не залежить від статі. Таким чином, "класичний" синдром Альпорта (гематуричний варіант гломерулонефриту, глухота та розвиток хронічної ниркової недостатності) не є єдиною формою захворювання, а, навпаки, є мало поширеною формою. Тобто, наявність випадково виявленої гломерулярної еритроцитурії викликає необхідність перш за все диференціації з генетичними формами синдрому Альпорта. Більш того, навіть за наявності класичного синдрому Альпорта глухота може бути відсутня.
Клінічна картина синдрому Альпорта визначається еритроцитурією та екстраренальними ознаками, які за проявами та часом виникнення залежать від дефекту генотипу. Якщо в дебюті захворювання еритроцитурія супроводжується протеїнурією, то це свідчить про більш важке ураження нирок. Клінічними проявами синдрому Альпорта може бути також нефротичний синдром з еритроцитурією. Лейкоцитурія, за її наявності, носить мононуклеарний абактеріальний тип і відображає присутність інтерстиціального процесу. Зростання рівня креатиніну супроводжує прогресування синдрому до ниркової недостатності. Але зростання клінічних проявів та швидкість прогресування ниркової недостатності визначаються мірою експресії мутантного гена у конкретного хворого і можуть значно відрізнятися.
Дефекти генотипу визначаються відсутністю (або зменшенням кількості) колагену. Альфа 3-5 ланцюги колагену 1V типу присутні, крім гломерул, в базальній мембрані капсули кришталика, корнеальній епітеліальній і кохлеарній мембранах, базальних мембранах шкіри та легень. Звідси клінічне ураження нирок, очей, вуха та сполучнотканинні стигми дисембріогенезу. При зчепленому з Х-хромосомою синдромі Альпорта (80% всіх випадків) виявляють мутації альфа 5 ланцюга 1V типу колагену. При дифузному лейоміоматозі спостерігається майже повна відсутність альфа 3-5(1V). При аутосомнорецесивному успадкуванні втрачаються альфа 3 і 4 ланцюги, альфа 5 - з базальної гломерулярної мембрани, але альфа 5-6 зберігаються в капсулі Боумена та дистальній тубулярній мембрані.
Ураження зору проявляються як передній лентиконус при пошкодженні капсули кришталика, перимакулярні дефекти (мембрана Bruch), задня поліморфна дистрофія (мембрана Descemet), рецидивуюча корнеальна ерозія (корнеальна епітеліальна мембрана). Глухота спостерігається при ураженні кохлеарної базальної мембрани та гладкого м'язу вуха.
За наявності макротромботичної (гігантські тромбоцити) тромбоцитопенії, спадкового аутосомнодомінантного нефриту та туговухості із розвитком ХНН на третій - п'ятій декаді життя діагностують синдром Епштейна. Fetchner's синдром характеризується катарактою, цитоплазматичними включеннями в нейтрофілах та еозинофілах, туговухістю та спадковим нефритом. Alstrom's аутосомнорецесивному синдрому належать ознаки пігментного ретиніту із повною втратою зору до 20 років, нейросенсорної туговухості, хронічного інтерстиціального нефриту при малих розмірах нирок із формуванням ХНН у віці 20-30 років, первинний гіпогонадизм (полікістоз яєчників) із нормальним розвитком вторинних статевих ознак та розвиток інсулін незалежного діабету другого типу у віці після 20 років. Дефектний ген MYH9 (non-muscle myosin heavy chain 9) локалізується в 22q хромосомі (Knebelmann B., 2001).
Критерії діагнозу синдрому Альпорта: наявність гематурії та порушень слуху (зору за рахунок стоншення капсули кришталика та переднього лентіконусу у жінок) у родичів чоловічої статі, розвиток захворювання в 7-11 річному віці, розвиток порушень функцій нирок, характерна картина за даними нефробіопсії (мезангіальна проліферація, стоншення стінки капілярів, інтерстиціальний фіброз, тубулярна дистрофія і дилятація, стоншення тубулярної базальної мембрани, наявність "пінних" клітин) або біопсії шкіри. Х-хромосомний домінантний синдром Альпорта (COL4A5), аутосомнодомінантний і аутосомнорецесивний синдром Альпорта (СOL4A3 i COL4A4).
При проведенні диференційної діагностики слід пам'ятати про БОР-синдром (брахіо-ото-ренальний), який є аутосомнодомінантним і характеризується втратою слуху, прогресуючим розвитком ХНН та наявністю білатеральних преаурікулярних вдавлень, брахіальних кіст, фістул або асиметрією розташування вух. З боку органів сечової системи можуть бути подвоєння нирок і сечоводів та міхурові-сечоводні рефлюкси. Диференційна діагностика проводиться також з IgA нефропатією. Генетичний дефект Ig A нефропатії локалізований в 6 хромосомі (6q22-23).
Специфічної терапії синдрому Альпорта не існує, що пояснюється неможливістю відновлення відсутнього колагену. Вивчається ефективність застосування інгібіторів АПФ та БРА в уповільненні прогресування захворювання, що визначається антипроліферативними властивостями останніх. Призначення ліків, які не виявляють протисклеротичного ефекту, наприклад омега-3, мембраностабілізаторів є сумнівним, а глюкокортикоїдних гормонів - недоцільним. Є експериментальні успіхи в генній терапії шляхом введення нормальних генів в гломерулярні клітини за допомогою транспортних форм, наприклад, аденовірусних капсидів (векторна терапія). Перспективним вважається введення нормальних генів антенатально (специфічна генна терапія).
Трансплантація нирки є дуже ефективною. Менше, ніж 5% пацієнтів формують антигломерулярний нефрит в пересадженій нирці.
Разом з тим, морфологічна і генетична діагностика синдрому Альпорта майже не освоєна в Україні. Як наслідок, за наявності еритроцитурії, що не пов'язана з урологічними чинниками, найчастішим діагнозом є гематурична форма хронічного гломерулонефриту. В цьому разі призначаються мембраностабілізатори, ліки, що покращують реологічні властивості крові та впливають на судинну проникність, нестероїдні протизапальні та делагіл.
Сучасні дані свідчать, що нестероїдні протизапальні препарати категорично не можуть призначатись при гломерулонефритах за виключенням, можливо, мовалісу і німуліду, які, імовірно, не погіршують ниркову гемодинаміку. Тому стартова терапія найчастіше може включати гепарин, курантил, мембраностабілізатори та делагіл в різних комбінаціях і послідовності. Але, враховуючи, що всі названі препарати суттєво не гальмують процеси проліферації і склерозу виникає питання про доцільність призначення цих медикаментів.
Можливо, в разі лише клінічно встановленого діагнозу (без морфологічного підтвердження) ізольованого синдрому гострого гломерулонефриту, гематуричної форми гломерулонефриту, Ig A нефропатії, доброякісної еритроцитурії або підозри на один із варіантів синдрому Альпорта патогенетично більш виправданим є призначення препаратів антипроліферативної дії, насамперед ІАПФ або антагоністів рецепторів до ангіотензину 11. Тривале застосування цих препаратів може призупинити прогресування ниркового процесу.
Диференційна діагностика синдрому наведена в таблиці.

ПЕРВИННА ГІПЕРОКСАЛУРІЯ

Первинна гіпероксалурія (оксалоз першого типу) - метаболічний

---

Сторінки: 1 2 3 4 5 6