РЕФЕРАТ

на тему:

Пологові травми

З-поміж травм, що трапляються в новонароджених у пологах, вирізняються пологові травми головного та спинного мозку.

Внутрішньочерепна пологова травма

Це мозкові порушення, які виникають під час пологів внаслідок механічного ушкодження черепа і його вмісту, спричинюють стиснення мозку, набряк тканин і, як правило, крововиливи.

Епідеміологія. Частота пологових травм точно не встановлена, тому що верифікований діагноз залежить від діагностичних підходів і можливостей лікувальних установ. Однак при використанні сучасних методів дослідження (ультрасонографія, реографія, комп’ютерна томографія тощо) пологову травму головного мозку виявляють у багатьох новонароджених (близько 6–8 %, за даними деяких авторів).

Етіопатогенез. Усі внутрішньочерепні крововиливи за локалізацією поділяються на епідуральні, субдуральні, субарахноїдальні, внутрішньошлуночкові, внутрішньомозкові (в тому числі й мозочкові). Субарахноїдальні, внутрішньомозочкові та внутрішньошлуночкові крововиливи можуть бути як травматичного, так і гіпоксичного генезу (останні найбільш характерні для глибоконедоношених дітей).

Факторами ризику внутрішньочерепної пологової травми є макросомія, недоношеність, переношеність, олігогідроамніон, аномалії розвитку та внутрішньоутробні вірусні й мікоплазмові інфекції плода (останні внаслідок ураження судин і частого ураження мозку), патологія пологових шляхів матері (інфантилізм, віддалені наслідки рахіту, ригідність).

Безпосередніми причинами виникнення внутрішньочерепної пологової травми є невідповідність розмірів плода і кісткового таза матері, аномальне передлежання (сідничне, ножне), стрімкі (менше 2 год) або тривалі (більше 12 год) пологи; неправильно виконані акушерські прийоми (накладання акушерських щипців, вакуум-екстракція або витягання плода за сідниці); патологічні пологи внаслідок неправильного положення плечей.

Пологова травма головного мозку і гіпоксія патогенетично пов’язані одне з одним і, як правило, поєднуються, до того ж в одних випадках ушкодження тканин головного мозку і внутрішньочерепні крововиливи є наслідком тяжкої гіпоксії, в інших — її причиною. На думку більшості неонатологів, співвідношення травматичних і нетравматичних крововиливів у мозок і його оболонки становить 1:10.

Патоморфологія. У новонароджених із внутрішньочерепною пологовою травмою виявляють порушення м’яких тканин голови, внутрішньочерепного вмісту. Переломи кісток черепа трапляються рідко. Морфологічні зміни головного мозку та його оболонок, ступінь яких залежить від ступеня тяжкості внутрішньочерепної пологової травми, мають дифузний або локальний характер. Відзначаються також порушення гемо- і ліквородинаміки, набряк і дислокація головного мозку, ушкодження мозкових оболонок і судин. У деяких новонароджених із внутрішньочерепною пологовою травмою діагностують не тільки ізольовані гематоми, а й численні внутрішньочерепні крововиливи різної локалізації (рис. 3). Іноді крововиливи взагалі не виявляються.

Травматичні порушення під час пологів можуть супроводжуватися ушкодженнями дуплікатур мозкової оболонки: повні або часткові розриви намету мозочка, ушкодження серпоподібного відростка. Можливі також локальні ушкодження поверхневих відділів мозку і навіть його стовбура внаслідок зміщення окремих кісток у порожнині черепа під час зміни конфігурації голови плода. Може статися вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір, а також мозочково- і скронево-тенторіальне вклинення. При цьому нерідко відбувається стиснення стовбура мозку, що призводить до летального кінця.

Внутрішньочерепні крововиливи спричинюють вторинні зміни судин, що призводить до гіпоксії. Внаслідок внутрішньочерепної пологової травми в ділянці оболонок і речовини головного мозку завжди відбуваються судинні розлади. При цьому судини різних калібрів звичайно розширюються і переповнюються кров’ю, у дрібних судинах утворюються тромбози. Трапляються периваскулярні діапедезні крововиливи, плазморагії, осередки мікронекрозів, дистрофічні зміни нервових тканин і проліферація або розрив мієлінових волокон, що супроводжується виникненням набряку, однаковою мірою вираженим і в сірій і в білій речовині мозку. Згадані порушення розташовуються в основному в ділянці, суміжній з осередком первинного травматичного ушкодження.

Клініка. Клінічні прояви внутрішньочерепної пологової травми дуже різноманітні. Зокрема, це раптове погіршення стану дитини з розвитком різних варіантів синдрому пригнічення центральної нервової системи, яке інколи переходить у збудження; зміна характеру крику; вибухання тім’ячка; аномальні рухи очей; порушення терморегуляції (гіпо- або гіпертермія); вегето-вісцеральні розлади; псевдобульбарні та рухальні розлади; судоми; розлади м’язового тонусу; прогресуюча постгеморагічна анемія, метаболічні порушення; приєднання соматичних захворювань, які погіршують перебіг і прогноз пологової травми головного мозку.

Поєднання згаданих симптомів і синдромів у новонароджених з внутрішньочерепною травмою змінюється залежно від гестаційного віку, супровідних захворювань і локалізації.

Епідуральні крововиливи виникають між внутрішньою поверхнею кісток черепа і твердою мозковою оболонкою (так звана внутрішня кефалогематома) і не розповсюджуються за межі черепних швів внаслідок міцного зрощення в цих місцях твердої мозкової оболонки. Характерна послідовність розвитку симптомів: після короткого “світлого” проміжка (від 3 до 6 год) розвивається синдром стиснення мозку, фокальні чи дифузні клоніко-тонічні судоми, мідріаз на боці крововиливу, застійні явища на очному дні, геміпарез на боці, протилежному локалізації гематоми.

Клінічні прояви субдуральних гематом залежать від локалізації гематоми щодо намету мозочка, її розміру та швидкості утворення. У дітей із супратенторіальними крововиливами (джерелом крововиливу є поверхневі мозкові вени, що впадають у сагітальний синус) часто бувають світлі проміжки. Стан у них спочатку задовільний, але протягом кількох діб він змінюється. Настають підвищене збудження або пригнічення, часті судоми і часткове або повне ураження окорухового нерва. Можливі стаз на очному дні та мідріаз на боці гематоми. Іноді спостерігається зміна спонтанної рухової активності на протилежному боці та фокальні судоми. У дітей із великими гематомами може статися дислокація мозку і порушення на рівні стовбура. У цьому разі на очному дні часто виникають явища застою, а також осередки крововиливу. Під час діафаноскопії виявляють зниження ореолу світіння на боці гематоми, діагноз підтверджують комп’ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс, допплерографія очних артерій, нейросонографія.

У разі субтенторіальних крововиливів звичайно не буває світлих проміжків, тяжкість стану наростає на фоні симптоматики з боку стовбура мозку.

Субарахноїдальні крововиливи виникають у разі порушення цілості менінгеальних судин. Вони проявляються, як