наявність нозогастрального зонду;

повне парентеральне харчування;

перевід на госпіталізацію в інші лікувальні заклади.

Тяжкий сепсис.

Діагноз “тяжкий сепсис” принципово відрізняється від діагнозу “сепсис” мірою ураження органів і систем та порушенням їх функції. В міжнародній класифікації виділено три об’єктивні критерії, наявність одного із них у хворого з сепсисом дає підставу ставити діагноз “тяжкий сепсис”.

Порушення свідомості (< 15 балів за шкалою Глазго при відсутності захворювання ЦНС).

Таблиця 6.

Шкала Глазго для оцінки ступеня пригнічення свідомості

Клінічна ознака | Характер реакції | Оцінка в балах

Відкриття очей | Спонтанне відкриття

У відповідь на звернення

У відповідь на больове подразнення

Відсутня | 4

3

2

1

Відповідь словами | Збереження орієнтації, швидкі правильні відповіді

Незв’язана мова

Окремі незв’язані слова

Незрозумілі звуки

Відсутність мови | 5

4

3

2

1

Рухова активність | Цілеспрямована відповідь на інструкцію словами

Може вказати місце локалізації болю

Відсмикує кінцівку при больовому подразненні

Патологічне тонічне згинання у відповідь на біль

Патологічне тонічне розгинання у відповідь на біль

Відсутність рухової реакції у відповідь на біль | 6

5

4

3

2

1

Прогноз сприятливий

Прогноз несприятливий | 15

3

Концентрація лактату в артеріальній крові > 1,6ммоль/л або у венозній крові > 2,2 ммоль/л.

Діурез < 1мл/кг/год на протязі 2 годин.

Тяжкий сепсис часто супроводжується летаргією і специфічними неврологічними симптомами (неврозність, припадки судом), які не завжди можна пояснити гіпоглікемією і гіпокальциємією. Типовими проявами неврологічних ускладнень при септичних станах у дітей є в’яла квадріплегія, потреба у респіраторній підтримці, при повному відновленні функції серцево-судинної і дихальної систем. Часто є аксональні полінейропатії, порушення нервово-м’язової передачі, гострі міопатії. В патогенезі розвитку даних ускладнень певне значення відіграють стероїдні гормони і блокатори нерово-м’язової передачі.

Септичний шок.

Поняття “септичний шок” у дітей поєднує сепсис, який супроводжується артеріальною гіпотензією. Для септичного шоку властивим є зменшення системного опору і артеріальна гіпотензія при збільшенні серцевого викиду. Одним із важливих моментів розвитку септичного шоку є пригнічення скоротливої здатності міокарду в результаті наростання лактатацидозу, підвищення протеолізу.

Об’єктивні критерії септичного шоку:

артеріальний тиск при двох вимірах залишається нижчим більше, як на 1/3 від вікової норми;

зберігається артеріальна гіпотензія після проведення інфузійної терапії кристалоїдами або колоїдами в дозі 20 мл/кг м.т., необхідність інотропної або вазопресорної підтримки (окрім допаміну < 5 мкг/кг/хв.);

поєднання артеріальної гіпотензії з одним із критеріїв тяжкого сепсису (порушення свідомості, лактатемія або олігурія).

Адекватне дихання у дітей у дітей із септичним шоком звичайно зберігається до термінальної стадії, однак ШВЛ вимагає більшість дітей (~ 80%). Ураження серцево-судинної системи проявляється перевагою або серцевої або судинної недостатності та їх поєднанням. В окремих випадках навіть при вазоактивній підтримці перфузія органів і артеріальний тиск не відновлюється, є ризик розвитку надниркової недостатності. Летальність при септичному шоку є високою (> 80%).

Поліорганна недостатність (ПОН).

Синдром ПОН поєднює: респіраторний дистрес-синдром дорослого типу, гостру надниркову недостатність, гостру недостатність печінки, гостру ниркову недостатність, ДВЗ-синдром, порушення функції ЦНС. При ПОН на перший план виділяються легені як “pace-mafer” синдрому ПОН і кишківника як його мотору. Легені є першим органом, функція якого декомпенсується, що супроводжується високою летальністю. Висока ранимість легень пояснюється теорією “першого фільтру”, згідно якої активовані клітини крові (“нейтрофільний респіраторний викид”), цитокіни, токсини, тканинний детрит найшвидше попадають в легеневі капіляри.

Діагноз ПОН ставимо при одночасному ураженні не менше двох органів у відповідності з віковими критеріями. ПОН є двох типів.

Первинна ПОН – одночасне порушення функції двох органів на протязі перших семи днів після поступлення у відділення АІТ без подальшої дисфункції інших органів. Частіше вона не зумовлена сепсисом і розвивається як наслідок безпосередніх тяжких ушкоджень органів (травма, операція, ін.).

Вторинна ПОН завжди виникає на фоні SIRS і пізніше, як через сім днів після поступлення у відділення АІТ або у випадку коли інтервал часу між постановкою діагнозу ПОН і втягненням в процес одночасно максимальної кількості уражених органів складає більше 72 години.

Таблиця 7.

Критерії ПОН у дітей.

Показник | Діти, молодші 1 року | Діти, старші 1 року

Систолічний АТ | < 40 мм рт.ст. | < 50 мм рт.ст.

ЧСС (уд./хв.) | < 50 або > 220 | < 40 або > 200

ЧД (дих./хв. | > 90 | > 70

рh плазми | < 7,2 (з нормальним Ра СО2)

ШВЛ | > 24 год. (для пацієнтів після операції)

Інотропні препарати | Необхідні для підтримки АТ і або для серцевого викиду (крім допаміну < 5 мг/кг/хв.)

Ра СО2 | > 65 мм рт.ст. (при відсутності вроджених вад серця)

Ра О2 | < 40 мм рт.ст. (при відсутності вроджених вад серця)

Нервова система | < 5 балів по шкалі Глазго або фіксовані розширені зіниці

Гематологічні показники

Нирки

Печінка

ШКТ | Нв < 50 г/л, лейкоцити < 3х109/л, тромбоцити

< 20х109/л

Креатинін плазми > 40 ммоль/л (> 2 мг/дл)

Діаліз

Загальний білірубін > 60 ммоль/л (> 3 мг/дл)

Гастродуоденальні кровотечі

У дітей із вторинною ПОН тривалість перебування у відділенні ІТ більша і вищий ризик смерті у 6-7 разів. Необхідно відзначити, що при ПОН у дітей можливе зниження здатності печінки до метаболізму лікарських препаратів на 90%. Терапія, зокрема антибактеріальна, повинна бути максимально цілеспрямованою і щадячою.

Блискавичний сепсис (септичний шок) розвивається частіше при грам-позитивних інфекціях, викликаних мікробами з суперантигенами (стафіло-, стрепто-, менінгококи) у септицемічну стадію сепсису з гарячкою, ознобом, синдромом підвищеної збудливості ЦНС. При грам-негативному сепсисі шок розвивається при септикопіємічній картині по типу бактеріально-токсичного шоку на фоні пригнічення ЦНС, гіпотермії ваготонії. В розвитку септичного шоку виділяємо дві фази.

Гострий сепсис: септицемія, септикопіємія.

Сетикопіємічна форма сепсису: фебрильна температура тіла, гектична гарячка, різко виражена інтоксикація з одночасною появою гнійних вогнищ (остеомієліт, бактеріальна деструкція легень, отити, флегмони, флебіти), геморагічний синдром,