АБТ є невідкладним і кардинальним напрямком етіотропного лікування сепсису.У більшості випадків вона є емпіричною, виходячи із припущення про найбільш вірогідний спектр збудників.

Принципи АБТ сепсису:

вибір препаратів на початку терапії (до уточнення етіології) здійснюється залежно від часу (антенатальний, постнатальний) і умов виникнення (негоспітальний, госпітальний, в умовах терапевтичного, хірургічного відділень, відділень інтенсивної терапії) сепсису, характеру преморбідного фону і локалізації первинного септичного вогнища.

Препаратами вибору є антибіотики або їх комбінації з бактерицидним типом дії у відношенні потенційно можливих збудників сепсису, включаючи збудників-асоціантів. При уточненні характеру мікрофлори і її чутливості лікування корегують препаратами вузького цілеспрямованого спектру дії.

Альтернативні препарати призначають, коли терапія вибору на протязі 48-72 год. не приводить до покращення або стабілізації стану дитини.

У новонароджених і дітей раннього віку при виборі антибіотиків перевагу надаємо препаратам системної дії, що проникають через гемато-енцефалічний бар’єр і створюють достатнью концентрацію в лікворі і речовині мозку.

В усіх випадках перевагу надаємо препаратам з найменшою токсичністю (з урахуванням ПОН) і найменшою здатністю підвищувати рівень ендотоксинів в крові, можливого досягнення максимальної концентрації у патологічному вогнищі, токсичність, взаємодія протимікробних препаратів між собою.

В усіх випадках перевагу надаємо внутрішньовенному введенню антибіотиків.

Лікування надмірної запальної реакції, сепсису і септичного шоку передбачає:

підтримку параметрів адекватної оксигенації і гемодинаміки: РО2>80%, ШВЛ, інфузійна терапія, серцеві глікозиди, глюкокортикостероїди, інгібітори протеаз, вітаміни, дезагреганти, гепарин, при цьому досягаємо високого серцевого індексу, доставку і утилізацію кисню тканинами > 150% від норми);

етіотропну терапію;

пасивну імунізацію (СЗП –10-15 мл/кг м.т., донорський імуноглобулін в/м, імуноглобулін для внутрішньовенного введення 500 мг/кг м.т.).

нейтралізацію ендотоксину моноклональними антитілами: гіперімунна плазма – антистафілококова, антисиньогнійна, антипротейна, антиклебсієльозна 10-15 мл/кг м.т.; гіперімунний імуноглобулін при встановленому мікробному і вірусному (протигрипозний, протигерпесний, анти-СМV); використовуємо гіперімунні препарати проти стрептококу групи В, ліпіду А ендотоксину грам-негативних бактерій;

підтримання фагоцитарної активності макрофагів: плазмаферез;

нейтралізація ефектів медіаторів запалення ІІ порядку.

Тривала АБТ супроводжується вираженою імуносупресорною дією, зміною збудника, розвитком дисбактеріозу, зокрема в шлунково-кишковому тракті. Тому масивну АБТ необхідно поєднювати із еубіотиками, протигрибковими препаратами. Перевагу надаємо поєднанню цефалоспоринів і аміноглікозидів або монотерапії тієнаном, препаратам для однократного введення на протязі доби. Зміна препаратів тільки при відсутності ефекту, за результатами антибіотикограми. Лікування продовжуємо доки зберігається клініко-лабораторний ефект (відказ від поняття “курс антибіотика”). Програма емпіричної АБТ сепсису представлена у таблиці .

Таблиця 8.

Програма емпірічної антибактеріальної терапії сепсису у дітей.

Характеристика сепсису | Препарати вибору | Альтернативні препарати

Негоспітальний сепсис

Пупковий | Амінопеніциліни + аміноглікозиди

Цефалоспорини 3-го покоління (цефтріаксон, цефотаксим) + аміноглікозиди |

Карбапенеми

Глікопептиди

Шкірний | Амінопеніциліни + аміноглікозиди

Цефалоспорини 2-го покоління + аміноглікозиди |

Глікопептиди

Цефалоспорини 4-го покоління

Ринофарінгеальний, отогенний | Цефалоспорини 3-го покоління (цефтріаксон, цефотаксим) + аміноглікозиди |

Карбапенеми

Цефалоспорини 4-го покоління

Кишковий | Цефалоспорини 3-го і 4-го поколінь + аміноглікозиди

Інгібітозахищені амінопеніциліни + аміноглікозиди |

Карбапенеми

Аміноглікозиди

Урогенний | Цефалоспорини 3-го і 4-го поколінь

Аміноглікозиди | Карбапенеми

Госпітальний сепсис

в т.ч. абдомінальний

посткатетеризаційний

легеневий (ШВЛ-асоційований) | Цефалоспорини 3-го покоління цефтазидім, цефоперазон, сульбактам) + аміноглікозиди

Інгібіторзахищені карбоксіциліни + аміноглікозиди

Цефалоспорини 3-го і 4-го поколінь з антисиньогнійним ефектом + аміноглікозиди

Інгібіторзахищені карбоксіциліни + аміноглікозиди

Глікопептиди

Цефалоспорини 3-го покоління (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам) або 4-го покоління + аміноглікозиди

Інгібіторзахищені карбоксіциліни + аміноглікозиди | Карбапенеми

Карбапенеми

Метронідазол

Лінкозаміни

Ріфампіцин

Карбапенеми

Сепсис на фоні нейтропенії | Цефалоспорини 3-го покоління + аміноглікозиди + ванкоміцин | Карбапенеми

Глікопептиди

Сепсис на фоні медикаментозної імуносупресії | Цефалоспорини 3-го або 4-го покоління + аміноглікозиди + ванкоміцин | Карбапенеми

Інгібіторзахищені карбоксіциліни

При наявності двох від’ємних посівів крові і належної санітарно-епідеміологічної обстановки у відділенні антибіотики треба відміняти, особливо у недоношених. Паралельно з антибіотиками у дітей з малим терміном гестації із пятого дня життя і при наявності двох курсів антибіотиків всім новонародженим з інвазивною терапією назначаємо дифлюкан 5 мг/кг м.т. д.д. При доказаному збудникові паралельно з антибіотиками назначаємо фаготерапію. Фаготерапія не більше 7 днів, так як утворюється антибактеріофаг. В основі лікувального ефекту є використання високо вірулентого у відношенні до збудника бактеріофага у титрі не < 107. Кожен фаг діє на певний вид бактерій і на певні їх штами. Існують стафілококовий, протейний, синьогнійний і колі-фаг.

Однак, в даний час немає універсального антибіотика або їх комбінації чи режимів терапії, які можна було б однаково ефективно використовувати у любого пацієнта з сепсисом. Раціональний вибір антибактеріальної терапії в кожному конкретному випадку повинен проводитись з урахуванням непостійних регіональних даних (відносно збудника сепсису), а також їх чутливістю до різних антибіотиків.

Оцінка АБТ поєднує:

оцінку загальної ефективності АБТ;

оцінку санації первинного вогнища і контроль появи нових гнійних вогнищ;

контроль впливу АБТ на біоценоз важливих локусів тіла і його корекція;

контроль можливих токсичних і небажаних ефектів, їх профілактика і терапія.

Тривалість АБТ при сепсисі у дітей складає 4-8 тижнів. Підставою для відміни антибактеріальних препаратів є наступні критерії:

санація первинного вогнища і відсутність нових метастатичних вогнищ;

ліквідація симптомів СЗВ;

стійка надбавка маси тіла у немовлят;

нормалізація формули периферійної крові і числа тромбоцитів.

Повне відновлення функції органів і систем, зникнення блідості, спленомегалії і анемії наступають значно пізніше і вимагають комплексу відновної терапії, включаючи АБТ.

Дезінтоксикація: стабілізація ОЦК, зменшення енергетичного дефіциту за рахунок концентрованих розчинів, покращення реологічних властивостей крові.

Співвідношення колоїдів і кристалоїдів визначаєтьс ступенем і видом ексикозу.

При декомпенсованому кровообігу інфузію починаємо з переливання препаратів волемічної дії (плазма 10 мл/кг), – для відновлення ОЦК. Решту об’єму рідини вводять у вигляді 10% розчину глюкози.

Корекцію кислотно-лужної рівноваги проводимо після введення основних розчинів, так як в першу чергу має значення відновлення ОЦК, введення гангліоблокаторів.

У випадку інфекційно-токсичного шоку (ІТШ) поряд із інфузійного терапію, в/в введення антибіотиків, в/в вводимо гідрокортизон до