Гострий апендицит

Гострий апендицит — запалення червоподібного відростка, викликане гнійною мікрофлорою.

Етіологія і патогенез

Найчастіше причиною гострого апендициту є гнійні мікроби: кишкова паличка, стрептокок, стафілокок, ентерокок. Причому мікрофлора може знаходитися в просвіті відростка або потрапи-ти туди гематогенним шляхом, а в жінок - лімфогенним.

Факторами, що сприяють виникненню апендициту, вважа-ють: а) зміну реактивності організму; б) закрепи й атонію кишеч-ника; в) перекручення чи перегини відростка; г) калові камінці в його просвіті; д) тромбоз судин відростка й гангрена стінки як субстрат запального процесу (окремі випадки).

Патоморфологія

Розрізняють простий (поверхневий) і деструктивний (флег-монозний, гангренозний первинний і гангренозний вторинний) апен-дицити, які є морфологічним виразом фаз гострого запалення, що завершується некрозом.

При простому апендициті зміни спостерігають, переважно, в дистальному відділі відростка. Виникають явища стазу в капілярах і венулах, набряк і крововиливи. Через 1-2 години формується фо-кус гнійного запалення слизової оболонки з дефектом епітеліаль-ного вистилання (первинний афект Ашофа). Це й характеризує гострий поверхневий апендицит. До кінця доби розвивається флегмона відростка. Орган збільшується, його серозна оболонка тьмяна, повнокровна, на поверхні з'являються нашарування фібри-ну, а в просвіті — гній. Брижа набрякла, гіперемійована.

При гангренозному апендициті відросток потовщений, сероз-на оболонка його покрита брудно-зеленою фібриновою плівкою, пошарову будову через деструкцію диференціювати не вдається.

Класифікація (за В.І. Колесовим)

а) флегмонозний;

б) гангренозний;

в) перфоративний.

4. Ускладнений апендицит:

а) апендикулярний інфільтрат;

б) апендикулярний абсцес;

в) розлитий гнійний перитоніт.

5. Інші ускладнення гострого апендициту (пілефлебіт, сепсис,
заочеревинна флегмона, локальні абсцеси черевної порожнини).

Симптоматика і клінічний перебіг

У клінічному перебігу гострого апендициту розрізняють чо-тири фази: 1) епігастральна; 2) локальних симптомів; 3) затихан-ня; 4) ускладнень.

Захворювання починається раптовим болем у животі. Він локалізований у правій клубовій ділянці, має помірну інтенсивність, постійний характер і не іррадіює. Близько в 70 % хворих біль виникає в епігастральній ділянці — епігастральна фаза гострого апендициту. Через 2-4 години він переміщується до місця зна-ходження відростка (симптом Кохера-Волковича). При покашлю-ванні пацієнти відзначають посилення болю в правій клубовій ділянці — позитивний кашльовий симптом.

Поряд із цим, можуть турбувати нудота й блювота, що мають рефлекторний характер. Часто буває затримка газів. У більшості хворих підвищується температура тіла, але високою вона буває рідко і, переважно, носить субфебрильний характер. Загальний стан пацієнтів погіршується лише у випадках нарос-тання деструктивних змін у відростку.

При огляді можна відзначити, що права половина живота відстає в акті дихання, а хворий хоче лягти на правий бік із підігнутою ногою.

Основними й вирішальними проявами гострого апендициту при обстеженні вважають болючість при пальпації в правій клу-бовій ділянці, напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини. Відомо близько 100 характерних для гострого апендициту больових симптомів, про-те реальне практичне значення мають лише деякі з них.

Симптом Щоткгна-Блюмберга. Після поступового натиску-вання пальцями на передню черевну стінку з місця болю швидко, але не різко, забирають руку. Позитивним симптомом вважають

посилення болю в тому ж місці. Обов'язковим при цьому є дефанс м'язів передньої черевної стінки.

Симптом Воскуесенського. Лівою рукою натягують сорочку хворого вниз і фіксують її на лобку. Кінчиками 2-4 пальців правої руки натискують в епігастральній ділянці й під час видиху пацієнта швидко й рівномірно ковзають у напрямку правої клубової ділянки, не відриваючи руки. При цьому виникає різке посилення болю.

Симптом Л^дртпц'с-іуііггоп^г^-ип — збільшення інтенсив-ності болю під час промацування правої клубової ділянки хво-рого в положенні на лівому боці. При такій позі сальник і петлі тонкого кишечника зміщуються вліво, а відросток стає доступним для пальпації.

Симптом Сітковс.ьколп. У хворого, що лежить на лівому боці, біль виникає або посилюється в правій клубовій ділянці. Механізм інтенсифікації болю пояснюється зміщенням сліпої кишки вліво, натягуванням брижі запаленого відростка.

Симптом Ровзінга. Лівою рукою притискають сигмоподібну кишку до задньої стінки живота. Правою рукою поштовхоподібними рухами натискають на низхідну кишку. Поява болю в правій клу-бовій ділянці вважається ознакою, характерною для апендициту.

Симптом Образцова. При положенні хворого на спині вказівним і середнім пальцями натискають у правій клубовій ділянці місця найбільшої болючості й просять хворого підняти випрям-лену праву ногу. При апендициті різко посилюється біль.

Симптом Роздольського. При перкусії виникає болючість у правій клубовій ділянці.

Загальний аналіз крові не несе специфічної інформації, яка б вказувала на наявність гострого апендициту. Проте лейкоцитоз і зсув формули вліво в більшості випадків можуть свідчити про наявний запальний процес.

Додаткову інформацію про можливість такого процесу в правій клубовій ділянці дають також термографічне обстеження й електроміографія черевної порожнини.

Варіанти клінічного перебігу й ускладнення

Гострий апендицит у дітей. У дітей грудного віку гострий апендицит зустрічається нечасто, але, разом із тим, нерідко но-сить атиповий характер. Усе це зумовлено, головним чином, особ-ливостями анатомії відростка, недостатніми пластичними власти-востями очеревини, коротким сальником і високою реактивністю дитячого організму. Запальний процес у відростку дітей швидко прогресує і вже протягом першої половини доби від початку за-хворювання може виникнути його деструкція, навіть перфорація. У дитини частіше, ніж у дорослого, буває блювота. Стан її швидко погіршується, і вже в перші години захворювання можуть про-

явитись позитивні симптоми подразнення очеревини. Температур-на реакція також значно різкіше виражена. В аналізі крові — висо-кий лейкоцитоз. Необхідно пам'ятати, що при обстеженні в неспокійних дітей доцільно використовувати хлоралгідратну клізму.

Гострий апендицит у людей похилого й старечого віку зустрічається не так часто, як в осіб молодого і середнього віку. Цей контингент хворих госпіталізується в лікарню пізно: через 2-3 дні від початку захворювання. Через підвищений поріг больової чутливості