РЕФЕРАТ
на тему:
Вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей
Проблемами вивчення в Україні структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей взагалі та при різних формах захворювань зокрема займаються лише протягом останнього десятиліття (10). За допомогою рентгенологічних методів вдається виявити порушення щільності кісткової тканини в ділянках уражених суглобів (локальний остеопороз) після 3-4 тижня захворювання. Ознаки системного остеопорозу виявляються ще пізніше, за зменшення щільності кісткової тканини на 20-30% від норми (через кілька місяців після початку захворювання) (12). За серонегативного варіанта ревматоїдного артриту ознаки остеопорозу менш виражені, рідше спостерігається ураження стоп, процеси анкілозу переважають над ерозивними процесами, у великих суглобах виявляються фіброзні зміни (16).
Рентгенологічна картина ревматоїдного артриту, як класифікаційна ознака, визначається за найбільш ураженим суглобом 4-ма стадіями (15):
I ст. - навколосуглобовий остеопороз, ознака випоту в суглобі, потовщення періартикулярних тканин;
II ст. - ті ж зміни, а також звуження суглобової щілини, поодинокі кісткові узури;
III ст. - поширений остеопороз та кістково-хрящова деструкція;
IV ст. - вищенаведені зміни плюс анкілози.
На наш погляд, на першій стадії патологічного процесу слід виділити період рентгенологічних проявів, коли навколосуглобовий остеопороз ще не виявляється і кісткові елементи суглобів не мають структурних змін, патологічний процес має лише вигляд набряку періартикулярних тканин (I-А рентгенологічна стадія). Коли ж починає виявлятися навколосуглобовий остеопороз, слід діагностувати I-Б рентгенологічну стадію.
Високочутливим методом діагностики системного остеопорозу є ультразвукова денситометрія (9). Переваги використання ультразвукових денситометрів у педіатричній практиці полягають у відсутності іонізуючого опромінення, портативності, доступності. Діагноз "остеопенія" визначають за значень показників структурно-функціонального стану кісткової тканини менше 1 SD (стандартне відхилення) від вікових нормативів. Діагноз "остеопороз" передбачає більше значення показників SD, а також наявність характерних клінічних та рентгенологічних симптомів (11).
У патогенезі остеопорозу, незалежно від етіологічного фактора, велике значення мають дві детермінанти: пік щільності кісткової маси і швидкість наступного її зниження, що перебувають під впливом великої кількості чинників (8). В основі процесу, можливо, лежить порушення балансу двох складових, що беруть участь у підтримці сталості піка кісткової маси. До зменшення його призводить або посилення активності остеокластів, або недостатня активність остеобластів. Інколи можливе поєднання цих двох патогенетично обумовлених механізмів (4).
Слід зважити й на те, що у разі ревматоїдного артриту широко застосовуються препарати, здатні спричинити розвиток остеопорозу: глюкокортикостероїди, нестероїдні протизапальні засоби, препарати золота. Шкідливий вплив на кістковий метаболізм також обумовлюють низькі дози метотрексату, застосування якого теж може призвести до розвитку остеопорозу. Циклоспорин А також спричиняє втрату кісткової тканини, і ступінь її вираженості залежить від дози препарату та тривалості курсу лікування.
Дія цього препарату на кісткову тканину пов'язана з цитокінами, однак остаточно механізм виникнення остеопенії при лікуванні циклоспорином А не встановлено (7).
Нині препаратами вибору при лікуванні хворих на ЮРА, передусім з суглобово-вісцеральною формою і швидко прогресуючим перебігом, залишаються глюкокортикостероїди - завдяки їхній швидкій протизапальній та імуносупресивній дії. У разі прийому цих препаратів вельми актуальною є проблема їхньої побічної дії, спричиненої тривалим та безперервним застосуванням, що досить часто призводить до розвитку вторинного остеопенічного синдрому (2, 6). Важливим також є ймовірний вплив глюкокортикоїдної терапії на процеси мінералізації кісток у період інтенсивного росту дітей. Лікування глюкокортикостероїдами спричиняє другу за частотою форму остеопорозу. Глюкокортикостероїди інгібують всмоктування кальцію в кишечнику, знижують концентрацію циркулюючих естрогенів і підвищують екскрецію кальцію з сечею. Крім того, вони сповільнюють дозрівання остеобластів, знижують їхню активність і, як наслідок, зменшують кількість кісткової тканини, що утворюється під час кожного циклу ремоделювання. Вторинний гіперпаратиреоїдизм, який виникає в разі використання глюкокортикостероїдів, також зумовлює ремоделювання кісткової тканини, що в подальшому прискорює резорбцію компенсаторного росту, призводячи до швидкої втрати кісткової маси (6, 14).
Одним із чинників, що можуть призвести до розвитку остеопенічного синдрому в дітей, які приймають глюкокортикостероїди, є вплив цих препаратів на кальцієвий обмін (2). Механізми глюкокортикостероїдопричинної інгібіції абсорбції кальцію до кінця не вивчено. Ці препарати інгібують активну кишкову абсорбцію кальцію, але водночас пасивна дифузія через стінку кишківника дещо підвищується та стає основним шляхом засвоєння кальцію в організмі хворих. На думку деяких авторів, глюкокортикостероїди посилюють зміни в трабекулярному шарі кісток, тож у хворих з ЮРА в разі призначення цих ліків прогнозується посилення змін щільності кісткової тканини як у кортикальному, так і в трабекулярному шарі кістки. Більшість авторів схиляється до думки, що вплив глюкокортикостероїдів на щільність кісткової тканини залежить від тривалості вживання препарату. Так, навіть у разі інгаляційного або інтраназального введення глюкокортикостероїдів виникав остеопороз за вживання цих ліків протягом 1 - 5 років. Нетривале ж, до 1 року, вживання глюкокортикоїдів не спричиняло розвитку остеопорозу у таких хворих. Швидше навпаки, гормональні препарати разом з іншими медикаментозними засобами уповільнюють втрату кісткової маси, зменшуючи запальну активність автоімунного процесу (2).
За даними наших спостережень, серед дітей із суглобово-вісцеральними формами хвороби з високою активністю імунозапального процесу, яким на термін до 1 року призначалися глюкокортикостероїди у дозі 1-2 мг на кг маси тіла (до нормалізації гострофазових показників із поступовою відміною препарату), показники щільності кісткової тканини достовірно знизилися лише у 18,2 % випадків, в інших дітей ступінь остеопорозу достовірно не змінився. Отже, наші дані підтверджують висновки про те, що частота та ступінь остеопенії в разі ЮРА залежать від проявів і порушень метаболізму сполучнотканинних структур, що свідчить про патогенетичний зв'язок цього синдрому із основним захворюванням.
Деякі сподівання щодо профілактики остеопорозу у хворих на