Реферат на тему:

Відкрита та ендоваскулярна аортопластика при аневризмі черевної аорти

В останні десятиріччя відкрита аортопластика аневризми черевної аорти широко використовується у васкулярній хірургії. Крім того, з 90-х років минулого століття широко впроваджується в клінічну практику малоінвазивний метод лікування даної патології — ендоваскулярна аортопластика. Автори аналізують власні результати лікування пацієнтів з аневризмами черевної аорти методами як відкритої, так і ендоваскулярної аортопластики. Отримані результати дозволяють змінити тактику ведення пацієнтів з аневризмою черевної аорти. Відкрита аортопластика рекомендується для пацієнтів з низьким периоперативним ризиком. Високий рівень периопераційного ризику дещо обмежує застосування даного методу, особливо у геріатричних пацієнтів з множинною супутньою патологією. Альтернативою для цієї категорії хворих є виконання ендоваскулярних втручань. Така стратегія дає можливість отримати задовільні проміжні результати і прийнятний постопераційний рівень смертності. Завдяки застосуванню ендоваскулярної аортопластики, вважають автори, стала можливою активна терапія у пацієнтів, які раніше вважалися некурабельними.

Відкрита аортопластика аневризми надниркового відділу черевної аорти (рисунки 1, 2) є стандартною процедурою у васкулярній хірургії і широко використовується починаючи з 60-х років минулого сторіччя. В 1991 р. Володось і Пароді [6, 10] опублікували результати свого досвіду експериментальної ендоваскулярної аортопластики при аневризмі черевного відділу аорти. На сьогодні ці малоінвазивні втручання при аневризмі черевної аорти (АЧА) є широкорозповсюдженими [1, 4]. Очікуване зниження ускладнень для пацієнтів може бути корисним у групі хворих з підвищеним оперативним профілем ризику за класифікацією Американського товариства анестезіологів (табл. 1).

В останнє десятиріччя рівень післяопераційної смертності при відкритій аортопластиці продовжує знижуватися, хоча за останніми публікаціями він залишається на рівні 2–5 % [5, 7]. У пацієнтів похилого віку цей показник є достовірно вищим — 6–14% [2, 3].

Таким чином, метою даної роботи є демонстрація зниження рівня загальної і спеціальної смертності після відкритих аортопластик за рахунок зміни тактики ведення і використання як відкритої, так і ендоваскулярної аортопластики.

Матеріали та методи

У період з 1989 р. до червня 2003 р. було проліковано 809 пацієнтів (середній вік 72 роки) з приводу АЧА. 508 пацієнтів (62,8 %) були прооперовані відкритим способом, у 301 хворого (38,2 %) починаючи з 1995 року здійснювалися ендоваскулярні втручання [8]. Для оцінки периопераційного ризику в окремих пацієнтів була використана класифікація АСА (табл. 1). У період з січня 2001 р. до червня 2003 р. відкрита аортопластика була проведена 90 пацієнтам (48,6 %) і ендоваскулярні втручання — 95 пацієнтам (51,4 %).За результатами попередніх обстежень пацієнти були поділені на дві групи — низького та високого ступеня ризику. Пацієнти з вищим операційним ризиком були відібрані для ендоваскулярних втручань, пацієнтам же І та ІІ класу проведена відкрита аортопластика. Рівень госпітальної смертності вираховувався й порівнювався лише на момент госпіталізації [9].Відкрита аортопластика. В залежності від морфології стандартною процедурою є видалення аневризми з імплантацією трубчатого чи біфуркованого (V-подібного) трансплантата через серединну лапаротомію (рис. 3), за винятком пацієнтів з ожирінням та спайковою хворобою після перенесених оперативних втручань.

Ендоваскулярні втручання. На відміну від відкритої аортопластики, ця процедура не вимагає загального знеболювання. Наявність АЧА не потребує відкриття черевної порожнини. Це втручання здійснюється через загальну стегнову артерію у пахвинній ділянці. Через цей доступ в артеріальне русло вставляється металічний стент (рис. 4). Як правило, використовують роздвоєні трансплантати, в деяких випадках — перехресні аорто-іліакальні трансплантати (рис. 5). Усі ці процедури проводяться під ангіографічним контролем і потребують відповідного ангіографічного обладнання. З одного боку — це малоінвазивні процедури в хірургії, з іншого — рівень смертності при здійсненні цих втручань є прийнятним, а також дана процедура дозволяє лікувати пацієнтів різного віку і за наявності супутніх захворювань.

Результати та їх обговорення

У період 1989–1994 рр. рівень смертності при даному втручанні становив 6,5 %. Загальна смертність при втручаннях з приводу аневризми черевної аорти складала 3,7 % (1995–2000 рр.). При ендоваскулярній та відкритій аортопластиці рівень смертності складав 2,4 % і 4,8 % відповідно. Достовірно вищий відсоток був виявлений за наявності вищого периопераційного ризику в групі пацієнтів, пролікованих ендоваскулярними методиками. На рівень смертності достовірно впливали порушення функції нирок і легень або тип операції. Пацієнти IV групи за Американською класифікацією анестезіологів мали достовірну різницю в залежності від різного типу лікування (4,9 % для ендоваскулярної аортопластики, 19,2 % для відкритої аортопластики, р < 0,02), хоча в ІІІ групі спостерігалася тенденція без статистично достовірних змін.

У період з 2001 р. до червня 2003 р. рівень смертності після відкритої та ендоваскулярної аортопластики складав 0 % та 2,1 % відповідно. Пацієнти з підвищеним профілем периоперативного ризику (ІІІ, IV класи) складали більшість пацієнтів. У пацієнтів з підвищеним ризиком малоінвазивні втручання знижували хірургічний ризик при втручаннях у пацієнтів з аневризмою черевної частини аорти. У порівнянні з попереднім періодом жоден пацієнт не помер після відкритої аортопластики (р < 0,04). Загальний рівень смертності також достовірно знизився і складав 1,1 % (р < 0,05). Збільшилася кількість пацієнтів, у яких можна було провести втручання.

Висновки

1. Відкрита аортопластика може бути виконана тільки у пацієнтів з низьким периопераційним ризиком, що дозволяє значно знизити рівень смертності після неї.

2. У пацієнтів з високим ступенем ризику виконують ендоваскулярні втручання. Ендоваскулярна аортопластика є малоінвазивною процедурою в лікуванні аневризми черевної аорти у пацієнтів з достовірними периопераційними факторами ризику.

3. У пацієнтів похилого віку з супутньою патологією застосування ендоваскулярної аортопластики дає прийнятний постопераційний рівень смертності і задовільні