Навчальна історія хвороби по педіатрії

Паспортна частина

1. П.І.П

2.Вік: (14років)

3. Дата поступлення:.

4. ДОДКП

5.Батьки: вчителі.

6.Відвідує школу.

7.Адреса:

8.Діагноз при поступленні:Виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості, з вираженим больовим симптомом. Хронічна рецидивуюча виразка дванадця-типалої кишки. Ерозивний бульбіт.

9.Клінічний діагноз: Виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості з больовим і диспептичним синдромом. Хронічна реци-дивуюча виразка передньої стінки (0,3х0,4 см) цибулини дванадцятипалої кишки. Хронічний га-стродуоденіт із підвищеною секрецією, активна фаза. Ерозивний бульбіт.

Скарги хворого

Скарги на постійні ниючі болі в епігастрії і пілородуоденальній зоні, які посилюються через 3 год. пі-сля їжі і фізичного навантаження. Іррадіюють в праву частину тазу, а також на 2 см нижче від нижнього кута правої лопатки. Періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи пе-чію після прийому гострої їжі, підвищення апетиту, інколи закрепи. Також відзначає загальну сла-бість, втомлюваність, сонливість.

Анамнез життя

Анте- та інтранатальний періоди – без особливостей. До 1 року знаходився на грудному вигодовуванні. Апетит завжди добрий. Стілець нормальний, але протягом останнього часу ( 3 міс.) відмічає періодичні закрепи.

Дитячими хворобами ( кір, вітрянка ) не хворів. Рахіту, аномалій конституції діагностовано не було.

Щеплення проведено згідно віку.

Спадковий анамнез не обтяжений. Олег – єдина дитина в сімї.

Матеріально-побутові умови задовільні.

Контакту з інфекційними хворими за останні 3 тижні не мав.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

Анамнез хвороби

Вважає себе хворим від початку січня 2002р. , коли вперше з’явився ниючий біль в епігастрії і пілородуоденальній зоні, який наростав по своїй силі. Біль виникав через 2.5-3 години після прийому їжі. У хворого були періодичні закрепи. Після прийому їжі інколи зявлялася печія за грудиною і відрижка кислим. Хворий звернувся в ДОДКП, за направленням якої й був госпіталізований в гастроентерологічний відділ ОДЛ. Хворий пов’язує появу захворювання з порушенням режиму харчування і емоційними стресами.

Об’єктивне остеження

Загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, постава пряма, хода рівна, вираз обличчя звичайний, лице відповідає віку. Ріст 171 см, вага тіла 62 кг. Будова тіла правильна, пропорційна, астенічної конституції, зниженого віджив-лення.

Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті без патологічних змін. Шкіра волога, еластичність і тур-гор знижений. Оволодіння шкіри звичайне, за чоловічим типом. Видимі слизові блідо-рожеві, вологі. Підшкірножирова клітковина розвинена слабко і рівномірно. Набряки відсутні. Лімфатичні вузли не пальпуються. Мускулатура розвинена задовільно. Тонус м’язів збережений. При пальпації м’язи без особливостей. Волосяний покрив розвинений за чоловічим типом.

Голова: пропорційна, волосся густе, темне. Вушні раковини без особливостей, виділення від-сутні. Очі звичайні, розташовані правильно, ширина очних щілин однакова, ністагм і екзоф-тальм відсутній. Брови і повіки без особливостей, склери білі. Кон’юнктива без особливос-тей. Зіниці округлої форми, середньої величини, реакція на світло і конвергенція збережена. Обличчя без особливостей, риси дещо загострені. Ніс і шия без особливостей, пульсації на шиї артеріальних і венозних судин в нормі. Нижні кінцівки без особливостей. Верхні кінцівки без особливостей. Кістковий скелет розвинений нормально, відповідні частини його симетричні; деформації хребта, грудної клітки, кінцівок відсутні. При пальпації та на-вантаженні по осі біль відсутня. Зміна конфігурації суглобів відсутня, вони не болючі; рухи активні і пасивні у всіх збережені, не болючі, в повному об’ємі. Температура тіла 36,7С.

Обстеження по системах

Дихальна система:

Скарги: відсутні

При огляді: . Форма грудної клітки правильна, астенічна, циліндрична, симетрична, лопатки дещо відстають від грудної клітки. Над- і підключичні ділянки виражені, міжреберні проміжки широкі. Дихання через ніс — вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання; Епігастральний кут гострий, кут Людовика помірно-виражений. Хребет у грудному відділі без викривлень.

Пальпація: грудна клітка задовільної резистентності, не болюча, еластичність знижена. Го-лосове тремтіння над симетричними ділянками однакової інтенсивності, однакове на всьому протязі над легенями.

Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук на всьому протязі над легенями.

Топографічна перкусія:

Висота стояння верхівок спереду: справа – 2,5см, зліва – 2,5см;

Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого від-ростка VІІ шийного хребця;

Ширина поля Креніга: справа і зліва по 5см;

Нижні межі легень:

Місце перкусії | Права легеня | Ліва легеня

L. parasternalis | Нижній край V ребра | -

L. medioclavicularis | VI ребро | -

L. axillaris anterior | VII ребро | VII ребро

L. axillaris media | Нижній край VIII ребра | VIII ребро

L. axillaris posterior | IX ребро | ІХ ребро

L. scapularis | X ребро | Х ребро

L. paravertebralis | Остистий відросток XI грудного хребця | Остистий відросток XI грудного хребця

Рухомість нижнього краю легень збережена (по лопатковій лінії: справа – 6 см, зліва – 6 см).

Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується везикулярне дихання, побічні диха-льні шуми відсутні. Бронхофонія над симетричними ділянками легень однакова, середньої інтенсивності.

Органи кровообігу:

Скарги: відсутні.

Огляд: лице без змін, губи рожеві, при огляді ділянки серця серцевого поштовху не вияв-лено, пульсації артеріальних і венозних судин не виявлено.

Пальпація: верхівковий поштовх локалізується в п’ятому міжребір’ї на 1 см досередини від лівої середньоклю-чичної лінії, обмежений, резистентний, середньої сили і висоти.

Пульс на променевих артеріях, вискових та сонних: симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 74уд/хв. Дефіцити пульсу відсутній. При пальпації арте-рій нижніх кінцівок: стегнової, підколінної, тилу стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії— стінка артерії звичайна, еластична. Пульс на перерахованих артеріях задовільний.

АТ 110/70 мм.рт.ст. Пульсовий тиск 40 мм.рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на нижніх і верхніх кінцівках.

Перкусія:

Межі відносної серцевої тупості:

права – 0,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребір’ї,

ліва – 0,5 см