" Псевдоабдомінальний синдром"
1. Визначення поняття "псевдоабдомінального синдрому";
2. Клінічне значення окремих симптомів в "гострого живота": біль, болючість, м’язевий захист, їх анатомо-фізіологічне обґрунтування і методи визначення.
3. Симптоматика "гострого живота".
4. Характеристика і диференціальна діагностика різних патологічних станів, можуть привести до "псевдоабдомінального синдрому":
а) захворювання серцево-судинної системи: гострий інфаркт міокарда, перикардити, розслоююча аневризма аорти, ревмокардит;
б) захворювання органів грудної клітки: пневмонії, плеврити, пневмоторакс, абсцес, туберкульоз, інфаркт легень, трав-ми грудної клітки і перелом ребер;
в) захворювання сечостатевих органів: ниркова коліка, блукаюча нирка, інфаркт нирки;
г) алергічні захворювання: алергічна пурпура Шенляйн - Геноха;
д) хвороби ендокринних органів і захворювання обміну речовин: цукровий діабет, тіреотоксичний криз, гіпопаратиреоз, гіпер-паратиреоз, наднирникова недостатність (хвороба Аддісон-Бірмера), феохромоцитома.
ж) отруєння свинцем.
“Псевдоабдомінальний синдром” - це збірне поняття, один із найбільш узагальнених клінічних синдромів, який широко розповсюджений в практиці. Під псевдоабдомінальним синдромом слід розумі-ти стан, який характеризується цілим рядом симптомів, які визна-чають поняття "гострого живота" і викликаний як правило екстраабдо-мінальними причинами, а також захворюваннями органів черевної по-рожнини, які не вимагають хірургічного втручання. На відміну — "гострий живіт" - це також узагальнений клінічний синдром, який відображає катастрофу в черевній порожнині і, як правило, вимагає хірургічного втручання.
Мистецтво лікаря полягає в тому, щоб розпізнати, коли хворо-му показана операція, а коли операція є помилкою, що може привести до смерті хворого. В той же час слід пам’ятати, що при гострій хірургічній патології живота, тобто при "гострому животі", альтерна-тивою операції є смерть хворого. Симптоматика "гострого живота" різноманітна, основними клінічними ознаками є (статистичні дані за Бетанелі): "Хирур. болезнь живота".
1) біль - зустрічається у 100% випадків
2) симптом Щоткіна - Блюмберга – 76%
3) блювота – 62%
4) зміна частоти пульсу: тахікардія – 52%, брадикардія – 0,6%
5) нудота – 46%
6) напруження м’язів передньої черевної стінки (м’язевий захист) -
44,8%
7) обкладений язик - 36,2%
8) підвищення Т тіла – 34%
9) обмеження черевного дихання - 22,8%
10) метеоризм - 12,0%
11) кров в блювотних масах - 0,4%
12) ікавка - 0,2%
13) лейкоцитоз (гіперлейкоцитоз) – 59,7%
І так, підсумовуючи вище назване, випливає, що в симптом ''гострого живота" входить велика кількість симптомів, кліні-чне значення яких різне. І щоб було більш зрозумілим виникнення цих клінічних симптомів "гострого живота" необхідно згадати патофі-зіологію і морфологію вегетативної нервової системи, або як її те-пер називають автономною. Вегетативна або автономна НС складає-ться із двох частин - симпатичної і парасимпатичної. Симпатичні нерви беруть свій початок із симпатичних гангліїв, вуз-лів, які розміщені вздовж хребетного стовпа. Клітини цих гангліїв отримують волокна від нейронів, які знаходяться в сегментах спинного мозку, зокрема, в грудному і поперековому відділах.
Парасимпатичні центри автономної НС розміщені в стовбурі головного мозку і в крижовій частині спинного мозку (тазовий нерв).
Більшість органів інервуються як симпатичними, так і парасимпатичними нервами.
Дія парасимпатичної частини автономної нерв. системи:
ОРГАН | ДІЯ
Око
Зіниця
Хрусталик
Слізна залоза
Слинні залози
Серце
Кровоносні судини
Легені
Бронхи
Легеневі судини
Слизові залози
Печінка
Жовчеві протоки і ж.міхур
Сфінктер
Селезінка
Мозкова речовина наднирн.
Травний тракт
Стравохід, шлунок
Тонка і товста кишка
Підшлункова залоза
Сфінктер
Тазовий нерв
Сечовий міхур |
Звужує
Викликає акомодацію
Стимулює секрецію
Стимулює секрецію
Сповільнює ритм і зменшує об’єм
Звужує
Звужує
Не впливає
Стимулює секрецію
Скорочує
Розслабляє
Не впливає
Не впливає
Посилює перест., підвищує тонус
Стимулює секрецію
Стимулює секрецію
Знижує тонус
Подібна дія
Підвищує тонус - спорожнює
На більшу частину органів симпатична і парасимпатична вегетативна НС діє протилежно. Слід пам’ятати, що більшість цен-трів автономної НС знаходяться в постійному тонусі, в результаті чого органи безперервно отримують від них гальмівні і збуджуючі імпульси. Тому, якщо орган по якійсь причині залишається інервації, наприклад, симпатичної, всі функціональні зміни в ньому визначаються переважним впливом парасимпатичних нервів. Дуги вегетативних рефлексів замикаються в спішному, довгастому і середньому мозку, пораження цих відділів ЦНС можуть привести до порушення функції внутрішніх органів.
Вся діяльність Ав.Н.С. підлегла вищим автономним центрам, які розміщені в проміжному мозку - в підгорбковій ділянці. В цій ділян-ці розрізняють 32 пари ядер, які поділяють на 3 групи: передні, се-редні і задні. Подразнення задніх ядер викликав симпатоміметичний ефект на різні органи, в передніх ядрах знаходяться центри парасип. нерв. с-ми. Розлади функції середніх ядер супроводжуються порушен-ням обміну речовин і терморегуляції. Особливе значення в діяльності ЦНС займають лобні долі і кора головного мозку.
Який же механізм виникнення осн. кл. симптомів?
Відомо, що перієтальна очеревнина, м’язи і шкіра передньої черев-ної стінки інервуються за рахунок шести пар нижніх міжреберних і перших двох пар поперекових нервів, міжреберні нерви є передніми гі-лками грудних нервів; задні гілки останніх інервують м’язи і шкіру спини, інервують тверду оболонку спинного мозку. Четверті вітки грудних нервів з'єднують міжреберні нерви з відповідними пограничними гангліями, які приймають збудження із внутрішніх органів по вегетативних нервах і передають на міжреберні нерви; поширення збудження по такому морфологічному шляху і приводить до виникнення болю, скорочення м’язів живота і зон гіпертензії. Якщо подразнення невелике, то збудження може прой-ти симпатичні ганглії, звідти через комунікантні гілки на міжребер-ні нерви і погаснути на вітках, які інервують перестальну очереви-ну, утворивши вісцеропарієтальний рефлекс, що клінічно проявляється болями.
Більш сильне подразнення викликає поширення збудження на послідуючі м’язові вітки міжреберних нервів, які і нервують м’язи передньої черевної стінки і закінчуються утворенням вісцеро-моторного рефлексу.
Клінічно, цей рефлекс проявляється болями і напруженням м’язів. Ще більше подразнення викликає передачу збудження на шкі-рні вітки міжреберних нервів, утворюючи вісцерокутанний рефлекс, який клінічно проявляється болями в животі, м’язовим напруженням і шкірно - м’язевою гіперстезією.
При хронічних запальних захворюваннях органів черевної порож-нини (пенетруюча виразка, хронічний калькульозний холецистит, хро-нічний панкреатит) імпульси передаються вегетативними нервами в симпатичні ганглії, а звідти по