Історія Хвороби

Паспортна частина

1. П.І.П: .

2. Вік: 18 років, р.н.

3. Місце навчання:

4. Адреса:.

5. Дата поступлення: р.

8. Установа, що направила:

9. Діагноз установи, яка направила: Проникаюче рогівкове поранення правого ока з

внутрішнім стороннім тілом (метал).

11. Діагноз клінічний: Проникаюче рогівкове поранення правого ока з

внутрішнім стороннім тілом (метал).

Скарги

На момент поступлення в стаціонар хворий скаржився значне зниження зору на праве око, помірну його болючість.

Анамнез хвороби

Вважає себе хворим з 30. 04. 2003 року, близько 18 год., коли отримав травму правого ока (при ударі молотком відлетів осколок і потрапив в праве око ). 1. 05. 2003 р. звернувся в Богородчанську районну поліклініку, яка направила його в ургентному порядку в очне відділення ОКЛ з діагнозом: Проникаюче рогівкове поранення правого ока з внутрішнім стороннім тілом (метал).

1.05. 2003 р. хворого прооперовано.

Анамнез життя

Народилася в 1984 р. Психічний і фізичний розвиток проходив згідно вікових норм. В дитинстві періодично хворів на ГРЗ. Туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит у себе та у родичів заперечує. Шкідливі звички (зловживання алкоголем, тютюнопаління, наркоманію) заперечує. Спадковий та аларгологічний анамнез не обтяжені.

Об'єктивні дані

Загальний стан відносно задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Конституція нормостенічного типу. Шкіра та видимі слизові оболонки бліді, чисті, вологі. Тургор шкіри нормальний. Периферичні лімфовузли не пальпуються.

Дихання через ніс вільне, ритмічне, ЧД - 18/хв. При огляді грудна клітка – без особливостей. При порівняльній перкусії над легенями на всьому протязі ясний легеневий звук. При аускультації над легенями везикулярне дихання.

При огляді ділянки серця патології не виявлено. Верхівковий поштовх та межі відносної та абсолютної серцевої тупості – в межах норми. При аускультації тони серця ритмічні з частотою 80/хв., чисті.

Пульс ритмічний, симетричний, задовільного наповнення та напруження, частота його складає 80 /хв. АТ - 110/70 мм рт. ст.

Живіт округлої форми. При поверхневій пальпації живіт м'який, не болючий. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско патології з боку відрізків товстої кишки не виявлено. Перкуторно над животом тимпанічний звук. Симптом Щоткіна-Блюмберга та симптом флюктуації від'ємні. При аускультації живота прослуховуються перистальтичні шуми з частотою 10/хв.

Перкуторно межі печінки по Курлову складають 9/8/7 см. Нижній край печінки по l. medioclavicularis dextra не пальпується.

"Жовчеві" симптоми (Кера, Ортнера, Лепене, Мерфі, Мюссі) від'ємні.

Болючості в зонах Шоффара та Губергріца не виявлено. Симптом Мейо-Робсона від'ємний.

Розміри селезінкової тупості складають 8/7 см. Селезінка не пальпується.

Нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від'ємний з обидвох сторін.

Фізіологічні відправлення не порушені.

Ендокринна сфера. Щитовидна залоза при пальпації м’яка, не збільшена, не болюча.

Нервова система. Сухожилкові рефлекси жваві, S=D, рухи в кінцівках здійснюються у повному об'ємі. Чутливість збережена. Патологічних рефлексів та менінгіальних симптомів не виявлено.

Патології в області психічної сфери не виявлено.

Очний статус

Відділи | Ліве око |

Праве око

Орбіта | Округлої форми кісткові краї гладкі, не деформовані.

При пальпації точки виходу

n. trigeminus не болючі. | Округлої форми кісткові краї гладкі, не деформовані. При пальпації точки виходу n. trigeminus не болючі.

Повіки | Звичайної форми і положення, при закритті щільно прилягають одна до одної. Шкіра блідо – рожева, легко збирається в складки. Краї без особливостей. Вії короткі, не густі, ріст правильний. | Звичайної форми і положення, при закритті щільно прилягають одна до одної. Шкіра блідо – рожева, легко збирається в складки. Краї без особливостей. Вії короткі, не густі, ріст правильний.

Сльозні органи | Слізна залоза не пальпується. Слізна точка розміщена типово. При промиванні слізних шляхів прозора рідина проникає в ніс. Пальцева і носослізна проби позитивні. При закапуванні флюоросциїном через 5 хвилин він появляється в носі. | Слізна залоза не пальпується. Слізна точка розміщена типово. При промиванні слізних шляхів прозора рідина проникає в ніс. Пальцева і носослізна проби позитивні. При закапуванні флюоросциїном через 5 хвилин він появляється в носі.

Кон’юнктива | Гладка, блідо – рожева, прозора, блискуча. У внутрішньому куті злегка гіперемійована і бархатиста. | Гладка, рожево – червона, блискуча.

Очна щілина | Мигдалевидної форми. Довжина 29 мм і ширина 10 мм. Зовнішній кут гострий, внутрішній притуплено – підковоподібний. | Мигдалевидної форми. Довжина 29 мм і ширина 10 мм. Зовнішній кут гострий, внутрішній притуплено – підковоподібний.

Очне яблуко | Розташоване в орбіті, сферичної форми, звичайної величини. | Розташоване в орбіті, сферичної форми, звичайної величини, відмічається посилення болючості при рухах ним.

М’язевий апарат | Рухи очного яблука в повному об’ємі, синхронні з OD. | Рухи очного яблука в повному об’ємі, синхронні з OS.

Склера |

Білого кольору. Тургор збережений. | Червоного кольору.

Лімб | Шириною 1 мм, напівпрозорий. | Чітко не візуалізується.

Рогівка | Сферична, розміром 10 Ч 11 мм, гладка, волога, дзеркальна, прозора. Чутливість збережена.

Метод Пржебильської:

2. Метод Самойлова: |

Сферична, розміром 10 Ч 11 мм, гладка, волога, дзеркальна, прозора. На медіальній поверхні (3 год) – отвір. Чутливість збережена.

Метод Пржебильської:

2. Метод Самойлова:

Передня камера | Середньої глибини, заповнена прозорою рідиною. | Глибока, заповнена кров’ю.

Райдужка | Сірого кольору, рельєф збережений. | Чітко не візуалізується.

Зіниця | Розміщена центрально, круглої форми, d = 3мм, реакція на світло збережена, жвава. | Чітко не візуалізується.

Циліарне тіло | При пальпації не болюче. | Чітко не візуалізується.

Кришталик | Прозорий. | Чітко не візуалізується.

Скловидне тіло | Прозоре. | На фоні рожевого рефлекса очного дна – плаваючі помутніння.

Очне