Гострота зору | Vis. = 1.0 | Vis. = 0.1

Рефракція | Еметропія. | Не визначається.

Акомодація | Не порушена. | Не визначається.

Внутрішньоочний тиск (пальпаторно) | Тн. | Дослідженя не проводилось у зв’язку з травмою.

Поле зору | У повному об’ємі. | Зверху, зсередини, знизу, ззовні – по 10є.

Кольоросприйняття | Не порушене. | Відсутнє.

Темнова адаптація | Не порушена. | Відсутня.

Бінокулярний зір - відсутній.

Попередній діагноз

На основі:

скарг хворого на зниження зору на праве око, помірну його болючість;

- анамнезу хвороби: вважає себе хворим з 30. 04. 2003 року, близько 18 год., коли отримав травму правого ока (при ударі молотком відлетів осколок і потрапив в праве око );

даних об’єктивного обстеження (очного статусу)

можна поставити попередній діагноз:

Проникаюче рогівкове поранення правого ока з внутрішнім стороннім тілом (метал).

Додаткові методи дослідження

Загальний аналіз крові.

Загальний аналіз сечі.

Біохімічний аналіз крові.

ЕКГ.

RW.

Діафаноскопія.

7. Rtg – графія правої орбіти в 2-х проекціях по Комбергу – Балтіну.

Результати лабораторних методів обстеження

1.Загальний аналіз крові | від 1.05.2003

Гемоглобін | 120 г/л,

Еритроцити | 4,0 1012 /л,

Лейкоцити | 6,8 109 /л,

П | 3%,

С | 68%,

Е | 2%,

Л | 22%,

М | 5%,

ШОЕ | 5 мм/год

2. Загальний аналіз сечі від 1.05.2003

Кількість 150 мл,

Колір с/ж, прозора

Питома вага 1021

рН > 6

Лейкоцити 1-2 в п-з

Еритроцити 0-1 в п-з

Епітелій 1-2 в п-з

3. Біохімічний аналіз крові від 1.05.2003

Загальний білок 88 г/л

Сечовина 4,3 ммоль/л

Креатинін 78 мкмоль/л

Загальний білірубін 7,8 мкмоль/л

4. ЕКГ від 1.05.2003

Патологічних змін не виявлено.

5. RW від 1.05.2003 “-“ .

6. Діафаноскопія від 1. 05. 2003

Свічення зрачка не спостерігається. Спостерігається тінь стороннього тіла.

7. Rtg – графія правої орбіти в 2-х проекціях по Комбергу – Балтіну від 1.05.2003.

Стороннє тіло (метал) локалізується на 8 – му меридіані, відстань до сагітальної осі – 8 мм, відстань до краю лімба – 4 мм.

Диференційний діагноз

Дану патологію необхідно диференціювати з наступною патологією:

контузія ока;

гемофтальм при гіпертонічній хворобі.

Контузія ока.

Спільними симптомами для проникаючого поранення ока і його контузії є біль в ділянці ока, наявність гемофтальму. Проте при контузіях, як правило, спостерігаються гематоми повік, які не характерні для ізольваного проникаючого рогівкового поранення ока. При діафаноскопії спостерігається тінь стороннього тіла. При Rtg – графї орбіти в 2-х проекціях по Комбергу – Балтіну також спостерігається тінь стороннього тіла. Надзвичайно важливим є анамнез захворювання, який дозволяє правильно трактувати механізм та характер травми.

Гемофтальм при гіпертонічній хворобі.

Спільним для проникаючого поранення ока і гемофтальму при гіпертонічній хворобі є наявність симптомів, характерних для крововиливу в очне яблуко.

Вирішальне значення має анамнез хвороби (відсутність підвищення артеріального тиску, гіпертонічних кризів, молодий вік хворого). Дані додаткових методів обстеження дозволяють виявити стороннє тіло, що і ставить крапку.

Клінічний діагноз

На основі:

- скарг хворого на зниження зору на праве око, помірну його болючість;

анамнезу хвороби: вважає себе хворим з 30. 04. 2003 року, близько 18 год., коли отримав травму правого ока (при ударі молотком відлетів осколок і потрапив в праве око );

- даних об’єктивного обстеження (очного статусу) ;

діафаноскопії: свічення зрачка не спостерігається, спостерігається тінь сторон-

нього тіла;

даних додаткових методів дослідження (Rtg – графія правої орбіти в 2-х проекці

ях по Комбергу – Балтіну): стороннє тіло (метал) локалізується на 8 – му мери-

діані, відстань до сагітальної осі – 8 мм, відстань до краю лімба – 4 мм;

проведеного диференційованого діагнозу з контузією ока та гемофтальмом при

гіпертонічній хворобі

можна поставити клінічний діагноз:

Проникаюче рогівкове поранення правого ока з внутрішнім стороннім тілом (метал).

Лікування даного хворого

Наявність у хворого даної травми є показом до оперативного втручання.

Хворий дав згоду на операцію.

Операція : Діасклеральне видалення магнітного стороннього тіла правого ока (1.05.2003р).

Обробка операційного поля звичайна. Анестезія: ретробульбарно – Sol. Markaini ? % – 7.0 ml., епібульбарно – Sol. Dikaini 0.25% - 0.5ml. Повікорозширювач. Відсепаровано кон’юнктиву в 5мм від лімбу, розріз проведено до 15мм до зовнішнього кута. Фіксовано зовнішні прямий м’яз. В 15мм від лімба на 9 год зачищено ділянку склери. Розріз склери 3мм. За допомогою магніту видалено металеве стороннє тіло l = 2мм. На рану склери накладено 3 вузлуватих шви № 8.0. Кріопексія. На рану кон’юнктиви накладено 6 вузлуватих швів № 8.0. Під кон’юнктиву введено Sol. Gentamycini 0.5% - 1ml., Sol. Dikaini 0.25% - 0.3ml.

Моноокулярна асептична пов’язка.

Щоденник

8.05.2003 р.

Загальний стан задовільний. Скарги на незначні болі правого ока. Апетит і сон не порушені.

Над легенями везикулярне дихання.

Тони серця послаблені, ритмічні, частота їх – 80/хв., чисті.

Живіт м'який, не болючий.

Сечопуск не порушений. Стілець оформлений, 1 р./д.

Призначення:

режим палатний;

дієта – стіл №15 за Певзнером;

Sol. Sulfacili – Natrii 30% - 3 краплі закапувати в око.

Sol. Sintomycini 0.25% - 3 краплі закапувати в око.

моноокулярна асептична пов’язка.

Прогноз

Для життя – сприятливий

Для відновлення функції – сумнівний

Для видужання – відносно сприятливий

Для роботи – відносно сприятливий

Епікриз

Хворой, Гуменюк Микола Миколаєвич, 1984 р.н., 1.05. 2003р. поступив в очне відділення ОКЛ зіскаргами на зниження зору на праве око, помірну його болючість. З анамнезу хвороби: вважає себе хворим з 30. 04. 2003 року, близько 18 год., коли отримав травму правого ока (при ударі молотком відлетів осколок і потрапив в праве око ). 1. 05. 2003 р. звернувся в Богородчанську