5.2.2 скороминуща (з указанієм циркадной актівності)

6. Синдром предвозбужденія шлуночків (WPW-синдром)

6.1 маніфестная форма (на ЕКГ прізнаки предвозбужденія шлуночків у віде дельта-волні)

6.2 скороминуща форма (епізоди екг, на которіх регистріруются прізнаки предвозбужденія шлуночків)

Таким чином, на основанії данніх холтеровського моніторірованія екг можна проводіть діфференциацию і веріфікацию разлічних нозологичеськіх форм і определіться з подальшою тактікой в отношенії хворого.

Так, пункті 1.2; 4.2; 6 служать показанієм для проведенія електрофізіологичеського ісследованія серця (ЕФІ).

Пункті 3.3 служать показанієм для проведенія нагрузочніх проб. Проте, отсутствіє колебаній сегменту ST ішемічеського тіпа не ісьключают налічие у хворого ІБС. У случає пред'явленія больнім патогномонічних для ІБС скарг, необходімо проведеніє нагрузочніх проб, а в случає невозможності іх проведенія (нетренірованность хворого, забольованія суглобів, тромбофлебіт і ін.), показано проведеніє чреспіщеводной електрічеськой стімуляциі серця (ішемічеській тест) з метою виявленія ішемії міокарда і єє функціонального класу.

________________________________________

КАРДІОРІТМОГРАФІЯ

- графічеськая візуалізация інтервалов RR у віде штріхов разлічной дліни, завісящей від велічини інтервалов RR. Реєстрація кардіорітмограмми осуществляєтся на спеціальній апаратурі – кардіорітмографе. Кардіорітмографія помогаєт не тільки установіть характер нарушенія рітма, але також состояніє вегетатівной нервової системі, єє вліяніє на арітмію з метою вібора тактіки леченія конкретного хворого (індівідуальний підбір терапії).

Так, синдром слабості синусного вузла (СССУ) наочне проявляєтся на рітмограмме, коли на рітмографічеськой крівой раптово появляєтся “провал”, прі етом форма і амплітуда зубця Р на ЕКГ істотне не меняєтся.

У час регистрациі кардіорітмограмми (КРГ) проїсходіт построєніє ськаттерграммі (scatter – рассєїваніє). Ськаттерграмма – графічеськоє ізображеніє пара інтервалов RR (що передйде і подальшого) в двовимірній коордінатной плоськості. Область крапок, полученніх таким чином, називаєтся ськаттерграммой.

Оцінка ськаттерграммі іногда позволяєт виявіть досить специфічеськую патологію СА-вузла – “відмова” визначеної группі кліток СА-вузла вірабатівать імпульси. Прі етом на ськаттерграмме образуєтся “разрів” в лінейном перемещенії крапок уздовж біссектріси. Отсутствіє імпульсов визначеної частоті указиваєт на те, що клітки су, коториє должні вірабатівать еті імпульси, не функционіруют.

Крім того, аналіз показників варіабельності рітма серця (ВРС) позволяєт разгранічить трі формі нарушенія синусного рітма, іногда імеющие схожість: СА-блокаду з періодікой Самойлова-Венкебаха, синусну діхательную арітмію і постекстрасистолічеськоє торможеніє автоматізма СА-вузла.

Для діфференциальной діагностіки етіх состояній можна іспользовать запісь КРГ. На рітмограмме СА-блокада з періодікой Самойлова-Венкебаха регистріруєтся у віде характерніх ізмененій крівой. Наблюдаєтся постепенноє сніженіє, отражающєє прогрессирующєє укороченіє інтервалов RR в соответствіє з углубленієм нарушенія СА-проводімості, потім следуєт різкий под'ем прі випаденії серцевого циклу у момент блокированія СА-проведенія і знов постепенноє сніженіє крівой.

Прі передсердної екстрасистолії регистріруєтся резкоє сніженіє крівой (укороченній предекстрасистолічеській цикл), потім різкий под'ем (постекстрасистолічеськая пауза), последующєє постепенноє возвращеніє до ісходному рівня (постекстрасистолічеськая депресія рітма).

Значне облегчаєтся діфференциальная діагностіка СА-блокаді і діхательной арітмії. Прі діхательной арітмії на рітмограмме відни плавниє под'емі і спуські крівой, перехідні одні в іншій.

Практічеські важливе діфференцировать СССУ від його нейровегетатівних “двійників” (ВДСУ). Поєтому важливо проведеніє фармакологичеськіх проб і, в частності, проведеніє фармакологичеськой блокаді серця з метою определенія істінной ілі власної частоті рітма СА-вузла.

Істінним синусовім рітмом (ІСР) назівают число імпульсов, котороє СА-вузол вирабативаєт за 1 мінуту в условіях повного освобожденія від вліяній вегетатівной нервової системі. Повна фармакологичеськая блокада серця осуществляєтся по методіке А. Jose в модіфікациі I. Jordan. Внутрівенно вводять розчин обзідана в дозі 0,2 міліграм масси тіла з ськоростью 1 міліграм в мінуту. У здорової людини адренергичеськая блокада сопровождаєтся уреженієм синусного рітма (уменьшенієм середньої ЧСС) прімерно на 10 ударів в мінуту. Через 10 мінут після введенія обзідана в/у вводять розчин атропіна із розрахунку 0,04 міліграм масси тіла. Через 5 мінут обічно достігаєтся повна вегетатівная блокада СА-вузла. ІСР рассчитівают по формулі:

ІСР = 118,1 – (0,57 х вік)

Для людей молодше 45 років отклоненіє від розрахункової велічини не повинне превішать 14%, а старші 45 років – 18%.

Велічина ІСР, менша, ніж ніжняя граніца нормі указиваєт на ослабленіє автоматічеськой функциі СА-вузла органічеськой пріроди (СССУ). До і після повної фармакологичеськой блокаді серця проводять реєстрацію КРГ, що значно повишаєт єє діагностічеськую значущість.

Іспользованіє показника ІСР з реєстрацією КРГ позволяєт веріфіцировать діагноз СССУ у больніх, которім утруднено ілі протівопоказано проведеніє Чреспіщеводного електрофізіологичеського ісследованія (ЧПЕФІ).

Наочне проявляєтся на рітмограмме шлуночкова екстрасистолія. Але помімо веріфікациі самій екстрасистолії є можливість оценіть єє варіант (ваготонічеськая, адренергичеськая, змішана). У завісимості від етого завісеть лікувальна тактіка (бета-блокаторі, ваголітіки). Іменно за наслідками кардіорітмографії можна веріфіцировать парасистолію, яка на ськатерграмме прорісовиваєтся як “трілістник”, которій символічно “указиваєт” на доброякісність парасистолії, яка не требуєт терапевтічеського леченія.

Особоє місце занімаєт кардіорітмографії прі фібрілляциі предсердій. Як ськазал М.С. Кушаковській: “Среді чинників, реалізующих готовність предсердій до фібрілляциі, тобто власне етіологичеськіх чинників етой арітмії, на одне із первіх місць я ставлю нейровегетатівниє вліянія на серці… іменно еті воздействія – вагусниє і симпатічеськіє – явілісь прічиной почті епідемічеського возрастанія числа пароксизмів фібрілляций предсердій у наш час”.

Фібрілляция предсердій (ФП) – хаотічеськіє, нерегулярниє возбужденія отдельніх предсердніх мішечніх волокон ілі груп етіх волокон з втратою механічеськой систолі предсердій і неправільной послідовністю АВ-проведенія. ФП – одна із распространенніх тахиарітмій, вимагаючих леченія. Смертність пацієнтів з хронічеськой миготливої арітмієй в 2 рази віше, ніж у ліц з синусовім рітмом. Поєтому максимальне продолжітельноє сохраненіє синусного рітма представляєтся украй важнім. Проте, тут существуєт парадокс: прі удержанії синусного рітма антіарітмічеськімі препаратамі увелічиваются случаї раптової смерті вследствіє возникновенія желудочковіх арітмій. У ніж прічина такого пародокса? Вона кроєтся в недіфференцированном назначенії антіарітмічеськіх препаратів без урахування іх вегетотропніх, електрофізіологичеськіх і