Пошкодження грудної клітки.

Травми і поранення грудей зустрічаються досить часто. При деяких діагноз очевидний (рана грудної стінки, що «смокче», окончатий перелом ребер), при інших – достатньо складний (розривши аорти, пошкодження трахеї). Щоб не пропустити важких пошкоджень органів грудної порожнини, обстеження повинне бути повним, послідовним і достатньо швидким.

Лікування починають негайно відповідно до загальних принципів реанімації (ін фузіонная терапія, забезпечення прохідності дихальних шляхів, стабілізація гемодинаміки). Супутні пошкодження, серед яких найчастіше зустрічаються переломи, травми голови і живота, нерідко небезпечніші, ніж травми грудей. Тому із самого початку слід визначити пріоритети в тактиці лікування.

До основних загрозливих життю станів, які зустрічаються при травмах грудей і вимагають невідкладної допомоги, відносяться:

Тампонада серця унаслідок кровотечі в порожнину перикарду (поранення, розривши або забив серця, пошкодження гирла магістральної судини).

Тотальний гемоторакс при пошкодженні серця або легені, розриві магістральної судини, кровотечі з міжреберних судин, травмах живота з пошкодженням діафрагми і кровотечею в плевральну порожнину.

Напружений пневмоторакс при розриві легені, обширному пошкодженні бронхів, рана грудної стінки, що «смокче», пошкодження трахеї.

Розривши аорти або її крупної гілки: тупа травма – результат різкого гальмування при ударі грудьми об нерухомий предмет, набагато рідше – проникаюче поранення грудей.

Окончатий перелом ребер (або перелом ребер і грудини) з флотацією грудної стінки, що часто супроводжується дихальною недостатністю і гемотораксом.

Розрив діафрагми унаслідок тупої травми супроводжується випаданням органів черевної порожнини в грудну і порушеннями дихання.

Проникаючі поранення грудей часто супроводжуються пошкодженням діафрагми і органів черевної порожнини. Торакоабдомінальную травму слід припустити, якщо рана знаходиться на рівні сосків або нижче. Пошкодження діафрагми і органів черевної порожнини можливе і при вищому розташуванні вхідного отвору, якщо рана нанесена довгим предметом, а також при вогнепальних пораненнях через непередбачуваність руху кулі.

При тупій травмі грудей можуть бути пошкоджені структури, що знаходяться на значній відстані від місця удару (крупна судина, бронх, діафрагма). Небезпечні навіть невеликі пошкодження, наприклад ізольований перелом ребра: якщо їм не надати належної уваги, можливі серйозні ускладнення (зокрема пневмонія).

Фізікальноє дослідження.

За наявності досвіду ретельний огляд, пальпацію і аускультацію можна провести за 2 хвилини. Потрібно швидко виявити загрозливі життя стану і встановити їх причину. Для підтвердження діагнозу необхідна оглядова рентгенографія грудної клітки.

Огляд дозволяє виявити:

Ціаноз – ознака наростаючої гіпоксії, обумовленої дихальною недостатністю. Якщо синюшне забарвлення мають тільки особа, шия і верхня половина грудей («декольте»), потрібно запідозрити травматичну асфіксію, що виникла при здавленні грудної клітки. Для травматичної асфіксії характерні також точкові крововиливу в шкіру, слизисті, під кон'юнктиву.

Наявність або відсутність самостійного дихання; западеніє межреберій під час вдиху (дихальна недостатність, обструкція дихальних шляхів); парадоксальне дихання (окончатий перелом з флотацією грудної стінки); односторонні дихальні рухи (розривши бронха, пневмоторакс, гемоторакс); стрідор (пошкодження верхніх дихальних шляхів).

Набухання м'яких тканин, особливо століття і шиї (підшкірна емфізема) – ознака пошкодження легкого або головного бронха.

Незвичайні дихальні шуми (стрідор і ін.), рана грудної стінки, що «смокче».

Наявність вхідного і вихідного раневих отворів при проникаючих пораненнях, причому обов'язково оглядати як передню, так і задню поверхні тулуба.

Симптом “перерваного вдиху”, симптом Пайра (хворобливість при нахилах в здорову сторону).

Контроль ПЕКЛО, ЧСС і пульсу.

Пульс пальпують на кожній кінцівці. Відсутність пульсу може бути обумовлене пошкодженням крупної судини. Обов'язково порівнюють результати вимірювання ПЕКЛО і параметри пульсу на симетричних кінцівках.

При ударі серця і електролітних порушеннях можуть виникнути аритмії. В цьому випадку показані ЕКГ і Ехокг; можуть потрібно антиаритмічні засоби.

Альтернуючий пульс (чергування високих і низьких пульсових хвиль) спостерігається при ударі серця і дисфункції міокарду, викликаної іншими причинами, в т.ч. електролітними порушеннями. Слабкий частий пульс – ознака тампонади серця або гіповолемії. Пульс (високе при низькій і нормального або високого систолі діастоли ПЕКЛО), що скаче, з'являється при пошкодженні аортального клапана і гострої аортальної недостатності.

Пальпація.

Швидко пальпують шию, груди, руки і живіт. Підшкірна емфізема – ознака напруженого пневмотораксу або розриву бронха.

Послідовно пальпують ребра і грудину, злегка здавлюють грудну клітку у різних напрямах. Звертають увагу на симетричність грудної клітки, характер дихальних рухів, рухомий в протиприродному напрямі ділянка грудної стінки («ребровий клапан»). При переломі ребра із зсувом можливе поранення органів грудної порожнини гострим кістковим відламком.

Набряклі непульсуючі шийні вени – ознака тампонади серця. Крім того, набухання шийних вен спостерігається під час агонії, а також при інтенсивній інфузійній терапії.

Аускультація і перкуссия.

При аускультації легенів порівнюють дихальні шуми в правій і лівій легені. Якщо вони відрізняються, проводять перкуссию. Притуплення перкуторного звуку на ураженій стороні означає або гемоторакс, або ателектаз (закупорка бронха слизистою пробкою, аспірація чужорідного тіла). Гучний тімпанічеській звук над однією легенею, особливо у разі проникаючого поранення з цієї сторони, – ознака пневмотораксу.

Проводити аускультацію серця в умовах приймального відділення часто непросто, але це необхідно. Вислуховують тони серця. Серцеві шуми можуть свідчити про пошкодження клапанів, що нерідко зустрічається при тупій травмі грудей, розриві папілярних м'язів або міжшлуночкової перегородки. Якщо під час діастоли вислуховується шум, що нагадує хрускіт снігу (шум тертя перикарду), в порожнині перикарду може знаходитися повітря.

Первинне рентгенологічне дослідження.

Після короткого фізікального дослідження проводять оглядову рентгенографію грудної клітки. Звичне досить прікроватной рентгенографії (знімок в задній прямій проекції), але якщо стан хворого дозволяє, краще зробити знімки в передній прямій і бічній проекціях. Рентгенологічні ознаки, на які слід звернути увагу в першу чергу:

часткове або повне затемнення легеневого поля (скупчення крові);

зсув середостіння;

підшкірна емфізема, пневмомедіастінум;

переломи ребер (при переломах верхніх ребер із зсувом висока