розширення середостіння (більше 8 см в задній проекції у лежачого на спині дорослого хворого – ознака розриву крупної судини);

відсутність контура дуги аорти в прямій проекції, задній або передній – ознака пошкодження аорти;

відхилення назогастрального зонда управо (можливо при розриві аорти);

збільшення тіні серця (гемоперікард або випот в порожнину перикарду), випрямляння лівої межі серця;

газові міхури шлунку і кишечника над діафрагмою – розривши діафрагми;

пошкодження грудних і верхніх поперекових хребців.

При пневмотораксі легеневе поле підвищеної прозорості, на периферії позбавлено легеневого малюнка, межа спавшегося легені звичайно перетинає тіні ребер. При вираженій підшкірній емфіземі діагностика пневмотораксу буває утруднена. Для напруженого пневмотораксу характерні зсув середостіння у бік здорової легені, уплощеніє або прогинання куполу діафрагми на ураженій стороні, іноді – розширення межреберій. У сумнівних випадках роблять знімок в кінці видиху – це допомагає виявити невеликий пневмоторакс. При повному затемненні одного легеневого поля допомогти в постановці діагнозу може напрям зсуву середостіння. При розриві головного бронха виникає ателектаз легені або його частки; на рентгенограмі іноді видно лінію розриву, середостіння зміщене у бік пошкодження. При тотальному гемотораксі середостіння часто зміщується убік, протилежну пошкодженню. Якщо за наявності рани грудної стінки, що «смокче», на рентгенограмі немає ознак пневмотораксу, слід припустити пошкодження бронха або трахеї. Газові міхури в нижній частині грудної порожнини – ознака пошкодження діафрагми і випадання органів черевної порожнини в грудну, що може спостерігатися і при тупій травмі, і при проникаючих пораненнях. Розмитість контурів і високе стояння куполу діафрагми можуть означати гемоторакс або пошкодження діафрагми. Для розриву аорти характерне розширення середостіння і зникнення лівого контура аорти, рідше наголошуються відхилення назогастрального зонда управо і переломи верхніх ребер із зсувом. Іноді на оглядовій рентгенограмі можна виявити пошкодження грудних і верхніх поперекових хребців.

Інші дослідження.

ЕКГ проводять всім хворим. Особлива увага необхідна при тупій травмі – сильному ударі в груди або падінні грудьми на твердий предмет. Порушення ритму серця, зміни сегменту ST і зубця T, характерні для ішемії міокарду, – ознаки удару серця.

Рентгенологічне дослідження стравоходу проводять при підозрі на його перфорацію. Пошкодження стравоходу слід виключити при пораненнях шиї, вогнепальних пораненнях середостіння і колених ранах спини. Бажано використовувати водорозчинні рентгенконтрастниє засоби, особливо при підозрі на порушення цілісності кишечника. Езофагоськопія менш надійна, оскільки невеликі пошкодження стравоходу легко пропустити.

Прицільна рентгенографія ребер при обширних травмах грудей, як правило, не потрібна. Її застосовують для діагностики ізольованих переломів ребер при малих травмах, а також при скаргах на постійний біль в грудях після травми.

При підозрі на перелом грудини показана рентгенографія грудини в бічній проекції, оскільки оглядова рентгенографія в цьому випадку малоїнформатівна.

Вимірювання газів артеріальної крові проводять відразу після надходження для оцінки легеневої вентиляції. Надалі регулярне вимірювання газів крові проводять всім інтубірованним хворим, а також при високому ризику розвитку дихальної недостатності (забив легені, окончатий перелом ребер). Якщо периферичний кровообіг не порушено, застосовують пульс-оксиметрію.

Аортографія – єдиний метод, що дозволяє точно діагностувати розрив аорти. На знімках повинні бути видно аорта (від клапана аорти до аортального отвору діафрагми) і всі гілки дуги аорти. У діагностиці розриву аорти аортографія більш інформативна, ніж КТ: вона дозволяє побачити одночасно всю судину і його основні гілки, тобто всі можливі ділянки пошкодження. До того ж гематома, знайдена на томограмме, не обов'язково означає пошкодження крупної судини, і навпаки, пошкодження крупної судини не завжди супроводжується рясною кровотечею в клітковину середостіння.

Бронхоскопію проводять при підозрі на пошкодження бронхів. Свідчення: кровохаркання після тупої травми грудей, стрідор, поранення шиї, крізне поранення середостіння, виділення великої кількості повітря по дренажах з плевральної порожнини. Крім того, бронхоскопію використовують для видалення аспірірованних чужорідних тіл. Під час дослідження оглядають всі дихальні шляхи – від голосових складок до дистальних відділів бронхіального дерева. Якщо хворий інтубірован, для огляду верхніх дихальних шляхів ендотрахеальную трубку обережно підтягають до голосових складок, спустивши манжету.

Ехокг, кваліфіковано проведена в приймальному відділенні, – цінний діагностичний метод. Чреспіщеводная Ехокг не рекомендується при підозрі на розрив аорти, оскільки коливання ПЕКЛО під час дослідження можуть посилити кровотечі або спровокувати розрив пульсуючої гематоми.

Екстрена торакоськопія повинна проводитися в операційній. Метод дозволяє виявити кровотечі з міжреберних артерій, гемоперікард, пошкодження діафрагми з випаданням органів черевної порожнини в грудну, пошкодження легенів. Дослідження можна проводити під місцевою або загальною анестезією, використовуючи жорсткий медіастиноскоп або сучаснішу ендоскопічну техніку.

Принципи лікування.

Після проведення реанімаційних заходів і постановки попереднього діагнозу визначають тактику лікування. Можливі три варіанти: дренування плевральної порожнини, операція або вичікувальна консервативна терапія. У більшій частині випадків при тупій травмі і проникаючих пораненнях грудей досить консервативної терапії, окремо або в поєднанні з установкою дренажів.

Свідчення до дренування плевральної порожнини:

Пневмоторакс (будь-якого ступеня). Встановивши дренаж в плевральну порожнину, спостерігають за кількістю поступаючого повітря. При виникненні кровотечі в плевральну порожнину і при виділенні великої кількості повітря може потрібно операція. Для вирішення питання про установку дренажу можна орієнтуватися на свідчення, встановлені для спонтанного пневмотораксу: повітря займає більше 1/3 легеневого поля, наростаючий або напружений пневмоторакс. Проте в цьому випадку потрібне невідривне спостереження за станом легені і рентгенографія в динаміці, що часто виявляється неможливим через супутні пошкодження і хірургічні втручання на інших органах.

Рана грудної стінки, що «смокче». Дренажну трубку встановлюють через контрапертуру. Це дозволяє провести повноцінну хірургічну обробку і ушивання основної рани.

Гострий гемоторакс (будь-якого ступеня). Установка дренажу дозволяє евакуювати кров, що вилилася, і