Підгострий гемоторакс (середній або тотальний). Підгострим називають гемоторакс, що виник більше 48 ч тому. Звично кров, що вилилася в плевральну порожнину, не згортається. Тому, якщо гемоторакс не збільшується, але супроводжується клінічною симптоматикою, спочатку намагаються видалити кров за допомогою плевральної пункції. Якщо це не вдається, а кров займає більше 1/3 легеневого поля, показана установка дренажу. Якщо кров займає менше 1/3 легеневого поля (наприклад, при ізольованому переломі ребра), гемоторакс може розсмоктатися самостійно, звичне протягом 6 нед.; при появі клінічної симптоматики вдаються до плевральної пункції. Установка дренажу з профілактичною метою не показана. Виняток становлять важкі пошкодження грудної клітки (наприклад, окончатий перелом ребер) і необхідність ІВЛ у відсутність доступу до плевральної порожнини (хірургічне втручання в будь-якому положенні хворого, окрім положення на спині, ортопедичні втручання). Рішення про установку дренажу в цих випадках ухвалюють індивідуально.

Використовують пасивне дренування з водяним затвором або аспірационноє дренування. Дренування припиняють, коли по дренажах відділяється менше 50 мл рідини в добу, виділення повітря повністю припинилося, а хворий переведений на самостійне дихання. Під час дренування плевральної порожнини профілактична антібіотікотерапія необов'язкова.

Свідчення до операції:

Тампонада серця може виникнути як при тупій травмі, так і при проникаючому пораненні грудей. Під час підготовки до операції для порятунку життя можуть потрібно пункція перикарду і інфузійна терапія.

Обширна зяюча рана грудної стінки.

Проникаючі поранення переднього і верхнього середостіння з можливим пошкодженням внутрішніх органів (ознаки пневмотораксу, гемотораксу, тампонади серця). Ризик пошкодження серця вважається високим, якщо вхідний отвір знаходиться в області, обмеженій ребровими дугами, ключицями і среднеключичнимі лініями. Локалізація рани сама по собі не є свідченням до операції; при рішенні питання про хірургічне втручання багато хірургів орієнтуються на показники гемодинаміки і клінічну картину. Інші, враховуючи високу вірогідність пошкодження серця, всім хворим проводять екстрену діагностичну операцію.

При крізному пораненні середостіння до хірургічного втручання вдаються звичайно через нестабільність гемодинаміки. Хід раневого каналу часто невідомий, особливо при кульових пораненнях; можливі пошкодження багатьох внутрішніх органів. Раніше крізне поранення середостіння вважалося абсолютним свідченням до діагностичної операції. В даний час, якщо стан хворого стабільний, проводять Ехокг, аортографію, езофагоськопію і бронхоскопію. У відсутність патології показана вичікувальна консервативна терапія. Якщо хірургічне втручання необхідне, слід добре продумати оперативний доступ (стернотомія або двостороння переднебоковая торакотомія). Для огляду стравоходу і низхідної частини аорти стернотомія непридатна.

Що продовжується або профузноє кровотеча в плевральну порожнину.

а. Після установки дренажу відразу одержано більше 1500 мл крові.

би. За першу годину по дренажах одержано більше 500 мл крові.

у. Відділення крові по дренажах в подальший годинник перевищує 150 – 200 мл/ч.

р. Збільшення кількості відокремлюваної по дренажах крові не залежне від спочатку одержаного об'єму.

д. Скупчення крові в плевральній порожнині, що супроводжується клінічною симптоматикою і непіддатливе дренуванню (після рентгенологічного підтвердження).

Виділення по дренажах великої кількості повітря незалежно від того, чи розправляється легеня чи ні.

Встановлений розрив трахеї або головного бронха.

Розривши діафрагми.

Розривши аорти будь-якої локалізації.

Перфорація стравоходу.

Чужорідні тіла грудної порожнини (ніж, куля, уламок і т.д.). Всі чужорідні тіла за винятком куль, підлягають видаленню. Чужорідні тіла витягують під час операції, після забезпечення доступу до ураженого органу і можливості швидко зупинити кровотечу, оскільки чужорідне тіло, застрягле в міокарді або легеневій паренхімі, звичайно тампонує рану і перешкоджає кровотечі.

Неефективність реанімаційних заходів при обширних пошкодженнях грудей – свідчення до прямого масажу серця і накладенню затиску на низхідний відділ аорти для тимчасового перекриття кровотоку.

При торакоабдомінальной травмі з ознаками загрозливої життю внутрішньочеревної кровотечі операцію прийнято починати з лапаротомії; плевральну порожнину в цей час дреніруют і спостерігають за відокремлюваним по дренажах. Абсолютними виключеннями з цього правила є тампонада серця і профузноє кровотеча в плевральну порожнину; відносними – виділення великої кількості повітря по дренажах і розривши аорти з утворенням пульсуючої гематоми. У двох останніх випадках можна спробувати відкласти торакотомію і спочатку зупинити внутрішньочеревну кровотечу, проте хворого слід готувати одночасно до обох операцій. Якщо виникне необхідність, друга бригада хірургів приступає до екстреної торакотомії.

Щодо тактики лікування проникаючих поранень середостіння у відсутності ознак пошкодження внутрішніх органів єдиної думки не існує (див. вище). Консервативне лікування подібних травм вимагає: 1) госпіталізації хворого у відділення реанімації; 2) установки катетера в центральну вену і щогодинного вимірювання ЦВД; 3) установки артеріального катетера і моніторингу ПЕКЛО; 4) проведення Ехокг під час вступу; 5) оглядової рентгенографії грудної клітки в динаміці (спочатку через 4 – 6 ч, потім – за свідченнями); 6) щогодинного вимірювання об'єму відокремлюваного по дренажах. Обов'язкове уважне спостереження за хворим і своєчасна корекція лікування.

Антібіотікотерапія.

Відразу під час вступу призначають цефалоспоріни першого або другого покоління. Антібіотікотерапію продовжують до тих пір, поки не закінчиться післяопераційна лихоманка і не нормалізується кількість лейкоцитів в крові. При перфорації стравоходу потрібні антибіотики, активні відносно мікрофлори порожнини рота (наприклад, пеніцилліни). При хірургічних втручаннях з приводу тупої травми грудей («чисті» рани) антибіотики призначають так само, як і при планових операціях: 1 разів до і 2 – 3 рази після операції. Свідченнями до тривалого прийому антибіотиків широкого спектру дії є: сильно забруднені рани, чужорідні тіла, протезування. Під час дренування плевральної порожнини антибіотики призначати необов'язково.

Знеболення.

Знеболення абсолютно необхідне при важких пошкодженнях грудей, включаючи переломи ребер, під час дренування плевральної порожнини і в післяопераційному періоді, тобто тоді, коли необхідно