Анальгетики можуть призначатися всередину, внутрішньом'язовий або внутрішньовенно. Можна використовувати будь-які препарати.

Міжреберна провідникова анестезія проводиться після торакотомії, при множинних переломах ребер, при болі в місці установки дренажу. Звичайно проводять блокаду декількох межреберій вище і нижче за рану лідокаїном (або лідокаїном в поєднанні з адреналіном). Під нижній край ребра у латерального краю m. erector spinae (тобто на 2,5 см латеральнєє місця виходу міжреберного нерва з міжхребетного отвору) вводять 5 мл 0,5 – 1% лідокаїна. Використовують голку для спинномозкової пункції. Не можна допускати пошкодження плеври і попадання препарату в кровоносну судину. За один раз можна виконати блокаду 4 – 5 межреберій. Якщо на тій стороні грудної клітки, де проводять анестезію, не встановлений дренаж, після закінчення процедури показана рентгенографія грудної клітки.

Епідуральную анестезію проводять одноразово або встановлюють катетер для тривалої інфузії анестетіка. Для інфузії можна використовувати також суміш місцевого анестетіка з наркотичним анальгетиком (наприклад: 20 мл 0,5% бупівакаїна + 200 мкг фентаніла + 26 мл 0,9% NaCl; вводять із швидкістю 5 – 8 мл/ч). цей вид знеболення особливо ефективний при болі в грудях. Необхідна консультація анестезіолога і подальше спостереження кваліфікованої медсестри.

Якщо не застосовують аспірационноє дренування, анальгетик можна ввести в плевральну порожнину.

Вибір оперативного доступу.

При пошкодженнях серця і магістральних судин перевагу віддають подовжній стернотомії. Зручний і лівобічний переднебокової доступ; розріз роблять в IV – V межреберье і при необхідності розширюють убік. Проте при такому доступі утруднений підхід до гирла магістральних судин. При пошкодженні плечеголовного стовбура виконують стернотомію з переходом на шию уздовж m. sternocleidomastoideus або уздовж ключиці. При односторонньому тотальному гемотораксі вдаються до переднебокової або заднебокової торакотомії на стороні пошкодження. При правосторонньому гемотораксі віддають перевагу положенню хворого на спині, оскільки в положенні на лівому боку сердечно-легенева реанімація, якщо в ній виникає необхідність, украй утруднена. Оптимальний доступ до грудної аорти – лівобічна заднебоковая торакотомія в четвертому межреберье (тут звичайно розташована дуга аорти при однолегеневій ІВЛ). Проте, якщо не виключене пошкодження хребта, використовують передній доступ, а для візуалізації грудної аорти відводять верхівку легені або застосовують однопросветную ендотрахеальную трубку з бронхоблокатором. Як бронхоблокатора можна використовувати катетер Фогарті великого діаметру. При підозрі на гемоперікард проводять діагностичну субксифоїдальную перикардіотомію (як самостійне втручання або під час операції на органах черевної порожнини). Над мечовидним відростком роблять розріз шкіри завдовжки 5 – 7,5 см і розтинають апоневроз по білій лінії живота. Мечовидний відросток січуть, тупо відшаровують тканини середостіння, оголяють ділянку перикарду і розтинають її. При виявленні крові в порожнині перикарду проводять стернотомію, зупиняють кровотечу, ушивають рану серця або магістральної судини. Все це потрібно обов'язково врахувати при підготовці до операції. Субксифоїдальний доступ використовують тільки в діагностичних цілях; для спеціалізованих операцій він не годиться.

Профілактика легеневих ускладнень (пневмонії, ателектаза).

Мета – забезпечити звільнення дихальних шляхів від мокроти і глибоке дихання. Показані аспірація мокроти через назотрахеальную трубку, перкуссионний і вібраційний масаж, постуральний дренаж, спіротренажер, дихання зволоженим киснем, знеболення. Всі ці заходи є не взаїмоїсьключающимі, а взаимодоповнюючими. У звільненні дихальних шляхів від мокроти і крові після травми істотні допомоги може надати бронхоскопія.

Тактика ведення хворих при деяких видах травм грудей.

Тампонада серцями є гостру серцеву недостатність, обумовлену скупченням крові або іншої рідини в порожнині перикарду. Це загрозливий життю стан, що вимагає невідкладного втручання.

Діагностика.

Тріада Бека (падіння ПЕКЛО, збільшення ЦВД, глухість серцевих тонів) – ознака тампонади, обумовленої гемоперікардом.

Набухання шийних вен в поєднанні з артеріальною гіпотонією і тупою травмою серця або проникаючим пораненням.

Парадоксальний пульс відображає зниження систоли ПЕКЛО на вдиху більш ніж на 10 мм рт. ст.; з'являється при значному скупченні крові в порожнині перикарду.

При Ехокг виявляють рідину в порожнини перикарду і спадання діастоли правого шлуночку.

При рентгенографії спостерігається збільшення тіні серця (за умови великої кількості рідини).

Лікування.

В період підготовки до операції для тимчасового поліпшення гемодинаміки показана інфузійна терапія.

Екстрена пункція перикарду дозволяє швидко стабілізувати ПЕКЛО. Голку для спинномозкової пункції вводять між мечовидним відростком і лівою ребровою дугою під кутом 30о до шкіри, направляючи її вперед по осі тіла. Поршень шприца весь час підтягають на себе. До голки приєднують електрод II стандартного відведення ЕКГ: якщо голка торкнеться епікарда, це зразу ж відобразиться на кардіограмі. Для поліпшення гемодинаміки, як правило, достатньо евакуювати 50 – 100 мл рідини. Якщо тампонада обумовлена кровотечею, в порожнині перикарду на якийсь час залишають пластикову канюлю. При стабільній гемодинаміці екстрену пункцію не проводять, хворого переводять в операційну для субксифоїдальной перикардіотомії.

Хірургічне втручання. Виробляють стернотомію або лівобічну переднебоковую торакотомію в IV межреберье. Обидва доступи дозволяють розкрити перикард, усунути здавлення серця і зупинити кровотечу. В ході операції на органах черевної порожнини екстрену перикардіотомію можна провести через субксифоїдальний доступ.

Пневмоторакс – скупчення повітря в плевральній порожнині. Причиною може бути пошкодження легені, трахеї, бронхів або грудної стінки, або поєднання цих пошкоджень. При ранах грудної стінки, що «смокчуть», плевральна порожнина сполучається з атмосферою; зникнення негативного тиску в плевральній порожнині робить дихальні рухи неефективними (відкритий пневмоторакс). Якщо під час вдиху повітря поступає в плевральну порожнину, а під час видиху м'які тканини грудної стінки або паренхіма легені перекривають раневий канал і перешкоджають виходу повітря назовні, то пневмоторакс називається клапанним. В цьому випадку об'єм повітря і тиск в плевральній порожнині поступово наростають і виникає напружений пневмоторакс. Основні