Розривши діафрагми звичайно виникає при тупих травмах грудей або живота. Проникаючі поранення грудей і живота теж можуть супроводжуватися пошкодженням діафрагми, яка при консервативному лікуванні часто залишається нерозпізнаною і багато років опісля виявляється ущемленою діафрагмальной грижею. Більш того, поранення діафрагми часто не помічають навіть під час лапаротомії. Навпаки, при тупій травмі звичайно виникають обширні розриви діафрагми, часто з випаданням органів черевної порожнини в грудну (тобто з утворенням травматичної діафрагмальной грижі). При рентгенографії грудної клітки звичайно виявляють горизонтальні рівні рідини і газу в нижніх відділах легеневий полів. Великі травматичні грижі утрудняють дихання. Для відновлення цілісності діафрагми необхідне хірургічне втручання. Відразу після травми переважна лапаротомія (за винятком хворих з важкими супутніми пошкодженнями органів грудної порожнини). Навпаки, тривало існуючий дефект діафрагми звичайно ушивають з боку грудної порожнини, оскільки цей доступ зручніший для розділення внутрішньогрудних спайок. Діагноз можна уточнити за допомогою торакоськопії.

Пошкодження серця.

При пораненнях найчастіше страждають розташовані спереду правий шлуночок і передня міжшлуночкова гілка лівої коронарної артерії. Рану серця ушивають нитками, що не розсмоктуються, накладаючи ви на всю товщину міокарду і прагнучи не захопити коронарні артерії. При пошкодженні проксимальних відділів коронарних артерій єдиний спосіб уникнути обширного інфаркту міокарду і загибелі хворого – екстрене коронарне шунтування. Перев'язувати можна тільки найдистальніші гілки. При проникаючих пораненнях серця можливе пошкодження внутрішньосерцевих структур, тому під час операції ретельно пальпують всі камери серця. Тремтіння при пальпації – ознака порушення цілості міжшлуночкової перегородки або клапана. Дефекти міжшлуночкової перегородки в гострому періоді після травми, як правило, не ушивають. Виняток становлять хворі з гострою серцевою недостатністю, обумовленою скиданням крові зліва направо. Теж саме торкається пошкоджень клапанів. При тупій травмі грудей можливі розриви камер серця з розвитком тампонади. Більшість таких хворих гине на місці події, іншим необхідне екстрене хірургічне втручання. Під час операцій, як правило, знаходять розрив передсердя, який потрібно ушити. Удар серця лікують так само, як інфаркт міокарду, оскільки і клінічна картина і ускладнення (зокрема аритмії, розривши стінки шлуночку) вельми схожі. У важких випадках можуть потрібно інотропниє засоби і внутрішньоаортальна балонна контрпульсація.

Травматична асфіксія виникає при сильному одномоментному або тривалому здавленні грудної клітки. Обличчя, шия і верхня половина грудей («декольте») мають синюшне або багрове забарвлення, колір решти шкірних покривів не змінений. Характерні також точкові крововиливу в шкіру, слизисті, кон'юнктиву. У гострому періоді наголошується неврологічна симптоматика (втрата свідомості, психічні порушення, епілептичні припадки), яка звичайно зникає протягом доби послу травми. Ціаноз особи неприпустимо розцінювати відразу як ознака дихальної недостатності і приступати до ІВЛ. Діючи таким чином, легко пропустити інші загрозливі життя стану.

Пошкодження аорти і її гілок можна запідозрити по різниці пульсації справа і зліва на сонних артеріях і судинах верхніх кінцівок. При аускультації іноді можна уловити шум над місцем пошкодження аорти.

Якщо в повсякденному житті травми грудної клітки не так части, то розриви грудної аорти при цьому протягом останніх десяти-п'ятнадцяти років значно зросли через автодорожні травми, що почастішали. У цих випадках пошкодження дуже швидко приводить постраждалого до смерті через масивне внутрішньоплевральне або, рідше, перікардіального кровотечу.

Це свідчить про необхідність швидкого транспортування постраждалого в спеціалізоване відділення (торакальноє, поєднаної травми або судинне). У таких центрах діагностика судинної травми повинна виконуватися за терміновими свідченнями з метою уточнення свідчень до операції (корекції поєднаних пошкоджень органів). Єдиним методом, що дозволяє точно поставити діагноз розриву аорти, є аортографія. Вона дозволяє одночасно побачити всю судину і його основні гілки, тобто всі ділянки, на яких можливе пошкодження.

При проникаючому пораненні аорта може бути пошкоджена в будь-якому місці. Реконструктивну операцію при розриві аорти необхідно виконувати екстрено!

Важливими елементами успіху є не тільки екстрена госпіталізація і екстрена операція, але і кваліфікація і склад кваліфікованої бригади (судинний хірург, травматолог, торакальний хірург, перфузіолог). В деяких випадках розриву висхідної частини дуги аорти виникає необхідність підключення апарату штучного кровообігу. За відсутності подібного устаткування переклад постраждалого в кардіохірургічне відділення навряд буде виправданий через тяжкість стану.

Схематично, залежно від ступеня тяжкості травми, можуть бути представлені три ступені терміновості виконання оперативної допомоги.

Травма, не сумісна з життям. Смерть постраждалого частіше пов'язана із зупинкою серця через масивну крововтрату. Звичайно це відбувається при транспортуванні постраждалого до прибуття до лікувальної установи. Одним з небагатьох шансів є виконання торакотомії в спеціалізованій машині “швидкої допомоги” безпосередньо на місці події без анестезії і без строгого дотримання асептики і антисептики на стороні відкритої рани грудної клітки або на стороні гемотораксу. Залежно від топографії судинного пошкодження вдається під візуальним контролем придавленням стерильною серветкою або пережимом судини понизити інтенсивність крововтрати або повністю зупинити кровотечу, одночасно контролювати серцеву діяльність, виконуючи при необхідності прямий масаж, пережим низхідної аорти.

При розриві грудної аорти лише такі рішучі дії можуть відновити серцеву діяльність і зберегти адекватне, для збереження життєдіяльності важливих органів, кровопостачання. У такій ситуації при екстреній евакуації постраждалого одночасно може бути виконана інтубація трахеї і початок загальної анестезії. Виконується внутрішньовенне краплинне введення заміщаючих розчинів через одну або декілька периферичних вен. Рана прикривається стерильною серветкою і обробляється асептичним розчином.

Одночасно з виконанням описаних маніпуляцій по рації повідомляється в стаціонар про необхідність екстреної підготовки операційної (спеціальний інструментарій, протези, устаткування, препарати крові і ін.) і спеціалізованої хірургічної бригади.

Л і т е р а т у р а.

Александровській Б.П., Барнебойм А.М.. Диференціальна діагностика в