(при туберкульозі). За відсутності такого дренування та лікування процес по-ширюється по легенях та плеврі. Ма-сивні гнійні стафілококові деструкції легень (поширені множинні абсцеси) та гангрена легень, спричинені зміша-ною аеробною та анаеробною інфек-цією, які супроводжуються і емпіє-мою плеври (гнійним та гнильним плевритом), через велику інтоксика-цію, погане дренування та низьку опірність інфекції часто спричинюють смерть хворих.
Поряд із вологою гангреною кін-цівок є також і сухі види гангрени. Це майже завжди ішемічна гангрена, яка розвивається поступово у людей з недостатньо розвинутими м'якими тканинами (чи атрофією), відсутністю в них набряку і не ускладненими інфекцією.
Мікроскопічні ознаки некрозу зво-дяться до зміни структури клітини, насамперед ядра, яке зморщується, ущільнюється (каріопікноз) та інтен-сивно забарвлюється барвниками (базофільними). У подальшому ядро роз-падається на частки, фрагментується (каріорексис) та втрачає здатність до забарвлення, і його елементи пере-стають диференціюватись. Мертві тка-нини мають тенденцію до дифузного забарвлення в червоний колір такими барвниками, як еозин, і втрачають здатність до сприйняття блакитного та гематоксилінового забарвлення. В си-ній колір забарвлюються лише мерт-ві тканини з преципітатом кальцію.
Еволюція некротичного процесу визначається багатьма чинниками:
розміром осередку некрозу, його ха-рактером (сухий чи вологий), лока-лізацією та глибиною, етіологією, ус-кладненнями, зокрема інфекцією, та станом хворого.
Осередок некрозу подразнює су-сідні здорові тканини та зумовлює запальну реакцію — судинну (гіпере-мія) та клітинну (лейкоцитарний вал) на межі між здоровими та змертвіли-ми тканинами. Ця межа називається демаркаційною лінією. Вона чітка лише у разі сухого некрозу. Протео-літичні ферменти, що виділяються з загиблих клітин та запальних тканин (переважно з лейкоцитів), розплавля-ють некротизовані тканини по демар-каційній лінії по всьому периметру і дну, і струп відшаровується. Ложе не-крозу (дефект тканин) очищається та заповнюється грануляційною ткани-ною, як і у разі загоювання гнійної рани вторинним натягом (репарація). Невеликі осередки епітелізуються са-мостійно, великі — потребують плас-тичного їх закриття. Хірургічне вида-лення осередків сухого некрозу та су-хої гангрени пальців, нижніх кінцівок та сегментів їх застосовують головним чином після появи демаркаційної зони, яка при значних розмірах не-крозу чи гангрені нижніх кінцівок ви-являється звичайно лише через 1—3 тиж. Зволікання з операцією пов'я-зано з відсутністю при сухому некрозі звичайної інтоксикації та прагненням максимально зберегти здорові ткани-ни. Осередки вологого некрозу, які також зумовлюють навколо себе ре-активне запалення тканин, але без чітко визначеної демаркаційної лінії, відшаровуються від здорових тканин шляхом розм'якшення та перетворен-ня на рідку масу з клітинного детриту та ексудату. Жировий некроз у під-шлунковій залозі розплавляється з ут-воренням мил. Оскільки вологий не-кроз переважно інфікований, остаточ-не відокремлення відмерлих елементів тканин відбувається через гнійне чи гнильне запалення, яке призводить до очищення ділянки некрозу з подаль-шим заповненням грануляційною тка-ниною. Проте це можливе лише при невеликих осередках, ускладнених не-високовірулентною інфекцією, або асептичних та за досить доброму за-гальному, зокрема імунологічному, стані людини. Всі осередки вологого некрозу, значні за величиною та ті, які входять у поняття гангрени, скла-дають великий ризик для життя хво-рого через інтоксикацію, можливе поширення інфекції, включно до сеп-сису, та інші тяжкі ускладнення. Тому всі вони, особливо значні за розмірами, вимагають своєчасного та інтенсивного лікування, в тому числі з оперативним втручанням. Серед лікувальних заходів першочерговими є ті, що перетворюють вологий не-кроз (гангрену) зовнішньої локалізації на сухий (солюкс і аплікації спирту, 3—5 % розчину калію перманганату, ксероформу), а також видалення змертвілих тканин, боротьба з інток-сикацією та інфекцією.
Якщо ці заходи не дали бажаних наслідків, не треба зволікати з ради-кальним хірургічним втручанням (некректомія, ампутація чи видален-ня органа).
Через невизначеність при вологій гангрені нижніх кінцівок демаркацій-ної лінії, ампутацію виконують наба-гато проксимальніше від змертвілих тканин у межах здорових, добре васкуляризованих тканин. Наприклад, при гангрені дистального відділу сто-пи ампутацію роблять на рівні між середньою та верхньою третинами го-мілки, а при гангрені всієї ступні — на рівні стегна.
Після усунення вологого некрозу, очищення його поверхні тканинні де-фекти (рани чи виразки) закривають пластичне місцевими тканинами чи пересадкою вільних шкірних клаптів. Лише деякі невеликі осередки воло-гого некрозу (жирові некрози в під-шлунковій залозі, осередки туберку-льозної інфекції в легенях, особливо так звані первинні комплекси) можуть утворювати пухлиноподібні маси, які інкрустуються солями кальцію, про-ростають та інкапсулюються.
Невеликі осередки ішемічного не-крозу, зокрема асептичні, в різних органах, насамперед в міокарді, а та-кож у нирках, легенях тощо, роз-смоктуються та заміщуються сполуч-ною тканиною. Хоча хірурги беруть участь у лікуванні та запобіганні не-крозу тканин майже різної локалізації та походження, все ж таки компетен-цією винятково хірургів є некроз та гангрена циркуляторного походження кінцівок, органів черевної порожни-ни та тканин зовнішньої поверхні тіла.
Багато різних за генезом форм не-крозу внутрішніх органів, їх клініка та лікування розглядаються у відпові-дних розділах спеціальної хірургії. В цьому розділі розглядається некроз в ділянці периферичних органів та тка-нин, зумовлений головним чином порушенням кровообігу в них внаслі-док непрохідності судин. Серед су-динних захворювань, що найчастіше призводять до некрозу та гангрени цієї локалізації, є облітеруючий атеро-склероз великих гілок черевної аор-ти, що живлять нижні кінцівки, та тромбоемболія артерій, облітеруючий ендартеріоз (ендартеріїт чи хвороба Бюргера), хвороба Рейно, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, а також (рідко) тромбоз глибоких вен таза та нижніх кінцівок — кульшово-стегнового сегменту (флегмазія).