кишки;

Р2 — окремі ділянки дисемінації на віддалених ділянках очеревини; Рз — множинна дисемінація по очеревині.

Наявність метастазів у реґіонарні лімфатичні вузли позначається символом N (як і в міжнародній класифікації), проте підхід до класифікації дещо інак-ший:

No — метастази відсутні;

Ni — метастази в лімфовузлах І групи (перигастральні лімфовузли);

N2 — метастази в лімфовузлах II групи (лімфовузли вздовж лівої шлунко-вої, загальної печінкової, селезінкової артерій та черевного стовбура);

N3 — метастази в лімфовузлах III групи (лімфовузли гепатодуоденаль-ної зв'язки, позаду головки підшлункової залози, біля кореня брижі поперечної ободової кишки (у разі локалізації пухлини в нижній тре-тині вузли вздовж селезінкової артерії належать до III групи);

N4 — метастази в лімфовузлах IV групи (лімфовузли вздовж верхньої брижової артерії та парааортальні вузли).

Шляхи поширення раку шлунка

Проростання пухлини:

у малий та великий сальник;

у печінку та діафрагму;

у підшлункову залозу;

у селезінку;

у жовчовивідні шляхи;

у поперечну ободову кишку;

у передню черевну стінку. Лімфогенне метастазування:

у реґіонарні лімфовузли;

у віддалені лімфовузли (метастаз Вірхова). Гематогенне метастазування:

у печінку;

у легені;

у кістки;

у головний мозок. Імплантаційні метастази:

дисемінація локальна або тотальна;

у малому тазі (метастаз Крукенберга, Шніцлера).

Клініка раку шлунка

Приблизно у 20—30% хворих на рак шлунка під час первинного звернення уже зрозуміло, що радикальне лікування неможливе через поширеність проце-су. Приблизно у такої ж кількості хворих це стає зрозумілим під час операції. Тільки 20—30% хворих можуть бути радикально прооперованими, а можливість прожити понад 5 років мають тільки 3-5 хворих зі ста.

На етапі діагностики раку шлунка виникають такі завдання: виявлення пухлини на початковій стадії; виявлення пухлини у стадії, коли можливе її ра-дикальне видалення; точна оцінка поширення пухлини з метою вибору адек-ватного та ефективного лікування.

Початкові форми раку шлунка можна виявити тільки під час проведення скринінгу всього населення або груп з високою ймовірністю виникнення да-ної патології. Найбільший досвід скринінгу з виявлення раку шлунка має Японія. За період 1960-1985 pp. з цією метою було обстежено 5 161 876 чо-ловік. Рак шлунка було виявлено у 0,12% (6 240). У 98,1% виявлених вдалося

виконати радикальне оперативне втручання, причому у 47,1% пацієнтів рак було діагностовано на ранній стадії. Проте для більшості країн японський досвід скринінгу є недоцільним через низьку захворюваність на рак шлунка або через високу вартість, і тому економічну недоступність.

На жаль, початкові форми раку шлунка не мають яких-небудь властивих тільки їм ознак. Симптоматика відповідає клінічній картині тих захворювань (хронічний гастрит, виразкова хвороба, поліпи шлунка), на тлі яких виникла злоякісна пухлина.

У разі розвитку раку на тлі хорошого самопочуття спостерігається поступо-ве, іноді з короткими ремісіями наростання симптоматики. Якщо пухлина розвивається на тлі попереднього захворювання хворі скаржаться на посилен-ня симптомів, які раніше спостерігалися. Зміна характеру симптомів, які на-були вже звичного для хворого перебігу, є дуже важливим сигналом. За всіма цими явищами нерідко приховується перехід процесу в нову якість — ракове захворювання.

Біль у животі — характерний симптом раку шлунка, проте він рідко буває початковою ознакою хвороби. Часто тільки через багато місяців після проявів шлункового дискомфорту приєднується біль. У хворих на рак шлунка спостерігається ниючий, тупий, різноманітної інтенсивності, частіше всього незначний, не пов'язаний зі вживанням їжі, що не має періодичності і сезон-ності, біль в епігастральній ділянці. Це відрізняє його від виразкової хвороби і хронічного гастриту. У разі раку кардії одним із перших проявів може бути біль у лівій половині грудної клітки, який симулює напади стенокардії, що може бу-ти приводом для помилкової діагностики. У разі залучення у пухлинний про-цес підшлункової залози і позаочеревиної клітковини біль значно посилюєть-ся та іррадіює у спину, має оперізувальний характер. Різноманітність больово-го синдрому залежить від: 1) розмірів пухлини, 2) наявності або відсутності ви-разки, 3) явищ перигастриту та поширення пухлини на сусідні органи.

Порівняно тривалий розвиток пухлини без місцевих симптомів належить до так званих німих форм хвороби і зустрічається у 2-3% усіх випадків раку шлунка. Прихований рак шлунка іноді виявляє себе віддаленими метастазами без будь-яких "шлункових" скарг. За наявності ендоскопічної техніки ранні та "німі" форми раку шлунка повністю стають візуальною локалізацією. Відсутність патогномонічних симптомів раннього раку повністю компенсова-на наявністю патогномонічних симптомів віддалених метастазів, наявність яких ніяк не пов'язана з розміром пухлини. Необхідно пам'ятати, що кожного хворого або хвору за наявності в них раку шлунка треба ретельно дообстежи-ти на відсутність чи наявність метастазів: у надключичні лімфатичні вузли зліва — метастази Вірхова, у яєчники — метастази Крукенберга, у дугласів простір — метастаз Шніцлера або в пупок — метастаз сестри Мері Джозеф. У разі метастазування у печінку остання пальпується збільшеною, горбистою. Під час пальпації живота необхідно звертати увагу на наявність або відсутність асцитичної рідини.

Майже 10—12% випадків гострих шлункових кровотеч ракового генезу. У кожного шостого померлого в результаті шлунково-кишкової кровотечі на аутопсії виявляють рак шлунка. Автори вказують, що більшість кровотеч спос-терігається у пізніх стадіях захворювань (у разі розпаду пухлини).

У цілому поліморфізм клінічних проявів раку шлунка залежить від багатьох причин, головними з яких є: форма і локалізація пухлини у шлунку, будова і швидкість розвитку новоутворення, стадія процесу, розвиток ускладнень, тем-пи метастазування. Вплив кожного з цих чинників може по-різному познача-тися на розвитку симптомів, посилюючи прояв одних, зменшуючи або цілком перекриваючи інші. Усе це зрештою змінює клінічну картину захворювання. Тривалість часу від появи перших симптомів до звернення хворих на рак шлунка в поліклініку різноманітна, але приблизно 65% хворих звертаються за медичною