Сучасний погляд на хірургічне лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки - в 15-20 % випадків – онкологічні захворювання інших органів [5]. Однак за даними Є. К...

Реферат - Сучасний погляд на хірургічне лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

в 15-20 % випадків – онкологічні захворювання інших органів [5]. Однак за даними Є. К. Баранської та В. Т. Івашкина (2002) [2], розвиток раку кукси шлунка без урахування часу, що пройшов після оперативного лікування, складає 10-20 %, а через 15-20 років – 50-70 %.На початку 70-х років у лікуванні виразкової хвороби ДПК стала широко використовуватися ваготомія. Безпосередні результати (протягом 3-5 років) цієї операції, особливо її модифікації – селективної проксимальної ваготомії (СПВ), дозволили клініцистам віднести ваготомію до найбільш фізіологічного втручання на шлунку. Знову з'явився рімейк фрази B. G. A.Moynihan (1901), але тепер він стосувався ваготомії. Аналізуючи інтраопераційні та ранні післяопераційні ускладнення після ваготомії, Н. Н. Волобуєв та співавт. (1995) довели, що інтраопераційні ускладнення зустрічаються в 2,8 % випадків, а ранні післяопераційні – в 15,7 %. При цьому контрольовані ускладнення складали 2,6 %, прогнозовані – 9,6 %, непрогнозовані – 5,7 %. Летальність після планової ваготомії знизилась до 0,8-1,2 %, однак частота рецидивів виразки варіювалася від 2,4 до 40 %. Аналіз літературних даних щодо частоти інвалідності після ваготомії показав, що при первинному огляді визнані інвалідами ІІ та ІІІ груп 2,5 % хворих після стовбурової ваготомії (СтВ), 0,6 % – після селективної ваготомії (СВ) та 0,45 % – після СПВ [1].Недоліки ваготомії пов`язувалися з порушеннями парасимпатичної іннервації головних травних залоз, дискоординацією функції більшої частини органів шлунково-кишкового тракту (43-71 % хворих страждає на недостатність панкреатичних ферментів), особливо після СтВ, розвитком демпінг-синдрому у 8-20 % прооперованих [10]. Водночас вказувалося на незначну роль втрати блукаючого нерву щодо розвитку порушень з боку органів гепатопанкреатобіліарної зони, звідки дійшли висновку, що виконання ваготомії суттєво не впливає на функцію зазначених органів. При різноманітних видах ваготомії хірурги стикаються з технічними труднощами її виконання (розгалуження нервів часто буває індивідуальним), внаслідок чого ваготомія може бути неповною. Це зумовлює розвиток рецидивної виразки у 5-15 % прооперованих на основі позитивних результатів інсулінового тесту. Численні експериментальні та клінічні спостереження підтверджують, що після часткової ваготомії (СПВ), навіть якщо збереглося не більше 10 % вагусних гілочок, відбувається повне відновлення вагусної іннервації шлунка [15]. Г. С. Ізбенко (1999) [6] основними причинами рецидиву виразки вважав неповну ваготомію (56,8 %), неадекватний дренаж шлунка (35,5 %), позаорганні механічні чинники стимуляції шлункової секреції (7,9 %). На думку В. Т. Зайцева та співавт. (1995), високий відсоток постваготомічних рецидивів виразки не можна зводити тільки до низької кваліфікації хірурга (неповна ваготомія). Гіперсекреція може зберігатись і після технічно правильного виконання ваготомії. Поєднання ваготомії з дренуючою шлунок операцією типу пілоропластики, гастроентеростомії або економної резекції шлунка покращує функціональні результати оперативного лікування, але не зменшує кількості рецидивів виразки.

Розповсюджену раніше точку зору стосовно того, що майже усі рецидиви виразки розвиваються у перші 3-5 років після операції, а особливо у перший рік, можна вважати спростованою. Встановлено, що частота рецидивів виразки рівномірна за строками після ваготомії, і її число збільшується щорічно на 2,7 %, сягаючи максимуму через 10 років. Порівнюючи віддалені результати після різних видів ваготомії, відмічено, що СПВ супроводжується більш частим поверненням хвороби, ніж СтВ та СВ. Після виконання ваготомії, як і після протяжної КРШ, різко підвищується вплив хелікобактерної інвазії навіть у випадках, коли до операції було доведено відсутність мікроорганізму у слизовій шлунка. А роль хелікобактерної інфекції у розвитку рецидиву дуоденальних виразок сьогодні загальновизнана. Слід зазначити, що виконання ваготомії як кислотопригнічуючої процедури у жінок особливо часто призводить до тяжких функціональних порушень: демпінг-синдрому, гастростазу тощо. У зв'язку з цим доцільність виконання такого втручання у хворих жіночої статі піддається сумніву [11]. Крім того, рядом авторів зареєстровано розвиток злоякісних пухлин шлунка після виконання ваготомії (найбільше – після СтВ, рідше – після СВ та СПВ) .Нами було проведено аналіз ще однієї з можливих причин рецидиву виразки після ваготомії шляхом моніторингового дослідження шлункової секреції протягом 6-8 годин у строки 6-12 місяців після різних видів операцій (ушивання виразки, дуоденопластики без ваготомії та з ваготомією). Після видалення морфологічного субстрату виразки без ваготомії базальний рівень кислотності був у межах норми (не перевищував 60 ммоль/л) у більшості хворих (92 %). Після введення харчового подразника пік зростання кислотопродукції спостерігався в середньому через одну годину від початку дослідження, повертаючись до вихідного рівня наприкінці 2-ї години. У хворих з частково денервованим шлунком (СПВ) базальний рівень кислотності був у межах норми, а після введення подразника повільно зростав, перевищуючи вихідні показники в 2-2,5 рази через 1,5 години (пік), а потім повільно знижувався (плато) протягом 1-2 год, сягаючи верхньої межі базального рівня наприкінці 4-ї години. Звідси випливає висновок, що парасимпатична денервація шлунка значно змінює фізіологічний ритм шлункової кислотопродукції (затримує відповідь кислотопродукуючих клітин на введення подразника, сприяє виникненню плато на піку стимульованої шлункової секреції, тобто подовжує фазу стимульованої кислотопродукції), що може вважатись одним з імовірних чинників розвитку рецидивної виразки ДПК після ваготомії. Крім того, виключення І фази шлункової секреції згідно з законом зворотних зв'язків спричиняє посилення ІІ та ІІІ (кишкової) фаз секреції. Отже, після ваготомії виникають порушення шлункової секреції, що потенційно несуть у собі загрозу рецидиву виразки. Саме ці зміни, на нашу думку, є основою збільшення частоти рецидивів виразки у віддалені строки після ваготомії.

І все ж впровадження ваготомії як альтернативи резекції 2/3 шлунка при хірургічному лікуванні виразкової хвороби ДПК

Сторінки: 1 2 3 4