Аритмії серця
Порушення ритму серця супроводжує цілий ряд захворювань серцево-судинної системи. Найбільш часто вони спостерігаються при коронарній недостатності. Так, у гострому періоді інфаркту міокарда аритмії реєструються в 95-100 % пацієнтів.
У більшості країн світу раптова серцева смерть складає близько 15 % від усіх випадків «природної» (тобто ненасильницької) смерті, а головною причиною раптової смерті при серцевій патології у 93 % є аритмії. Багато кардіологів навіть вважають, що, вирішивши проблему профілактики і лікування аритмій, людство вирішить проблему регуляції чисельності населення.
Аритміями серця називають порушення частоти, ритму, погодженості і послідовності його скорочень.
Розвиток аритмій може бути пов’язаний із порушеннями основних функцій провідної системи серця: 1) автоматизму, 2) збудливості і 3) провідності. На цьому заснована класифікація аритмій, відповідно до якої виділяють:
I. Аритмії, обумовлені порушеннями автоматизму.
П. Аритмії, пов’язані із порушеннями збудливості.
III. Аритмії, обумовлені порушеннями провідності.
IV. Аритмії, пов’язані із поєднаними порушеннями збудливості і провідності.*
Розрізняють 2-і групи аритмій, пов’язаних із порушенням автоматизму серця.
1) Номотопні аритмії, при яких генерація імпульсів, як і в нормі, відбувається пейс-мейкерними клітинами (pace and maker) (Р-клітинами) в синусно-передсердному вузлі. До них відносяться:
а) синусна тахікардія - збільшення частоти серцевих скорочень;
б) синусна брадикардія - зменшення частоти серцевих скорочень;
в) синусна (дихальна) аритмія - зміна частоти серцевих скорочень у різні фази дихального циклу (частішання при вдиху і зменшення при видиху).
2) Гетеротопні аритмії - синдром слабості синусно-передсердного вузла. За цих умов генерація імпульсів відбувається не в синусно-передсердному вузлі, а в інших структурах провідної системи, що є водіями ритму II і III порядку. Синдром розвивається в результаті зменшення активності чи припинення діяльності синусно-передсердного вузла при ушкодженні його клітин чи первинних функціональних порушеннях. При цьому можуть розвиватися наступні види патологічних ритмів серця:
а) передсердний повільний ритм - водій ритму знаходиться в структурах лівого передсердя, частота серцевих скорочень менше 70 у 1 хв;
б) атріовентрикулярний ритм - джерелом імпульсів є водії ритму II порядку (верхня, середня чи нижня частина атріовентрикулярного вузла), частота серцевих скорочень у залежності від місця генерації імпульсів зменшується від 70 до 40 у 1 хв;
в) ідіовентрикулярний шлуночковий ритм - генерація імпульсів відбувається у водіях ритму IІІ порядку (пучок Гісса чи його ніжки), частота скорочень серця менше 40 у 1 хв.
? Причини і механізми розвитку синусної тахі- і брадикардії
Синусні тахікардія і брадикардія відносяться до групи номотопних аритмій, пов’язаних із порушеннями функції автоматизму.
Здатність до автоматичного утворення імпульсів залежить від клітин, розташованих у провідній системі серця (р-клітини), у яких відбувається спонтанна повільна деполяризація клітинної мембрани в період діастоли. У результаті, по досягненні визначеного порогового рівня, виникає потенціал дії. Частота генерації імпульсів залежить від: а) максимального діастолічного потенціалу цих клітин; б) рівня того критичного потенціалу на мембрані, після якого виникає потенціал дії; і в) швидкості діастолічної деполяризації.
Зміна рівня: а) максимального діастолічного потенціалу, б) критичного потенціалу чи в) швидкості діастолічної деполяризації в ту чи іншу сторону веде до зміни частоти генерації імпульсів чи до появи інших джерел імпульсації, якщо ці зміни виникають в інших, здатних до збудження ділянках серця і приводять до появи в них потенціалів дії.
А) При зменшенні рівня максимального діастолічного потенціалу клітин синусно-передсердного вузла, Б) при наближенні до нього граничного критичного потенціалу, В) при збільшенні швидкості повільної діастолічної деполяризації - імпульси генеруються частіше, розвивається тахікардія. Таке явище спостерігається: а) під впливом підвищеної температури тіла, б) розтягненні ділянки синусно-передсердного вузла, в) під впливом симпатичного медіатора.
Навпаки, А) зменшення швидкості повільної діастолічної деполяризації, Б) гіперполяризація в діастолі і В) віддалення критичного граничного потенціалу, як це спостерігається при подразненні блукаючого нерва, супроводжуються уповільненням генерації імпульсів, а отже, і скорочень серця - брадикардією. Коливання тонусу блукаючого нерва під час акту дихання зумовлюють дихальну аритмію (частішання серцебиття при вдиху, уповільнення - при видиху). Дихальна аритмія в нормі буває у дітей, але й зрідка спостерігається у дорослих.*
В основі аритмій, пов’язаних з порушеннями функції збудливості, лежить поява розташованих поза синусно-передсердним вузлом так званих ектопічних вогнищ збудження, які генерують позачергові імпульси.
Власний автоматизм нижчерозсташованих відділів провідної системи серця (потенційних водіїв ритму) може проявитися у патологічних умовах. Такі умови виникають: а) при зниженні автоматизму синусно-передсердного вузла чи б) при підвищенні здатності до генерації імпульсів в інших ділянках міокарда. У цих випадках частота імпульсів, які генеруються нормальним водієм ритму, виявляється недостатньою для пригнічення автоматизму інших відділів, що приводить до появи додаткових імпульсів з ектопічно розташованих вогнищ збудження.
Іншим механізмом, що призводить до появи ектопічних вогнищ збудження, може бути виникнення різниці потенціалів між розташованими поруч міоцитами внаслідок неодночасного закінчення реполяризації в них, що може викликати збудження у волокнах, які уже вийшли з фази рефрактерності. Таке явище спостерігається: а) при локальній ішемії міокарда і б) при отруєнні серцевими глікозидами.
Серед аритмій розглянутої групи найбільш часто зустрічаються: а) екстрасистолія і б) пароксизмалъна тахікардія.
? Екстрасистолія - це вид аритмій, які обумовлюються порушеннями функції збудливості, що проявляється виникненням позачергових скорочень серця чи тільки шлуночків. Такі позачергові скорочення одержали назву екстрасистол.
У залежності від локалізації вогнища, з якого виходить позачерговий імпульс, розрізняють наступні види екстрасистол: а) синусну (чи номотропну), б) передсерну, в) передсердно-шлуночкову і г) шлуночкову.
Оскільки хвиля збудження, яка виникла в незвичайному місці, поширюється в зміненому напрямку, це відбивається на структурі електричного поля серця і знаходить відображення на електрокардіограмі. Кожний