Патофізіологія печінки

Порушення функції печінки можуть викликати наступні фактори:

1) фізичні впливи - іонізуюче випромінювання, механічна травма;

2) хімічні агенти, які володіють токсичною (гепатотропною) дією: а) екзогенного походження (алкоголь, промислові отрути, лікарські препарати /ПАСК, сульфаніламіди, цитостатики, деякі антибіотики/, рослинні отрути /афлатоксин, мускарин/); б) ендогенного походження (продукти розпаду тканин при опіках, некрозах; токсикоз вагітних, уремія, кишкова непрохідність);

3) інфекційні агенти - віруси (вірусного гепатиту, інфекційного мононуклеозу), збудники туберкульозу, сифілісу, найпростіші (лямблії, амеби), гриби (актиноміцети), гельмінти (ехінокок, аскариди);

4) аліментарні фактори - білкове, вітамінне голодування, дуже жирна їжа;

5) алергійні реакції на введення вакцин, сироваток, харчових продуктів і лікарських препаратів;

6) порушення кровообігу в печінці: а) місцеві (ішемія, венозна гіперемія, тромбоз, емболія), б) загальні (при недостатності кровообігу);

7) ендокринні й обмінні порушення в організмі (цукровий діабет, гіпертиреоз, ожиріння);

8) пухлини (гепатоцелюлярный рак) і їхні метастази в печінку (при раку шлунка, легень, молочної залози, лейкозні проліферати);

9) генетичні дефекти обміну речовин (спадкові ферментопатії), вроджені вади розвитку печінки.

Такі фактори можуть стати причиною розвитку недостатності печінки.

Недостатність печінки (печінкова недостатність, ПН) - це патологічний стан, при якому діяльність цього органа не здатна забезпечити сталість внутрішнього середовища організму відповідно до його вимог.

Класифікують її в такий спосіб:

I. Недостатність печінки може бути: а) відносною, б) абсолютною.

Відносна виникає при первинному підвищенні навантаження на печінку, коли вимоги організму по підтримці гомеостазу перевищують її функціональні можливості. Абсолютна недостатність розвивається при первинному ушкодженні печінки, внаслідок чого зменшується її функціональні можливості і вона не здатна забезпечувати сталість внутрішнього середовища навіть у звичайних умовах. Відносна недостатність печінки згодом може переходити в абсолютну.

II. У залежності від кількості функцій, які порушуються при ушкодженнях печінки, розрізняють: а) тотальну (порушуються усі функції печінки) і б) парціальну (страждає одна чи кілька функцій).

III. За клінічним перебігом виділяють: а) гостру і б) хронічну печінкову недостатність.

IV. У залежності від причин ушкодження гепатоцитів розрізняють: а) печінково-клітинну; б) холестатичну; в) печінково-судинну недостатність.

Печінково-клітинна недостатність розвивається внаслідок безпосереднього ушкодження гепатоцитів вищезгаданими патогенними агентами.

Холестатична недостатність розвивається внаслідок первинних розладів жовчоутворення і жовчовиділення. Найбільш частою причиною її розвитку є механічна жовтяниця. Ушкодження гепатоцитів в умовах тривалого холестазу (порушення виведення жовчі) обумовлено принаймні 2-а причинами: а) механічною дією жовчі на печінкові клітки; б) впливом білірубіну і жовчних кислот на мітохондрії та роз'єднання окислювання і фосфорилювання, у результаті чого виникає дефіцит АТФ, а потім і дегенеративні зміни в гепатоцитах.

Печінково-судинна недостатність розвивається в результаті первинних порушень кровообігу в печінці, коли основним механізмом ушкодження гепатоцитів є гіпоксія. Найбільш частими причинами цієї недостатності є портальна гіпертензія та ішемія печінки.*

При недостатності печінки можуть порушуватися наступні її функції.

I. Метаболічна - участь печінки у вуглеводному, жировому, білковому обміні, обміні вітамінів, електролітів, гормонів і біологічно активних речовин.

II. Захисна - фагоцитарна й антитоксична функції печінки.

III. Екскреторна - утворення і виділення жовчі. Секреція жовчі обумовлює видільну і травну функції печінки.

IV. Гемодинамічна - участь печінки у підтримці системного кровообігу.*

Патогенез печінкової недостатності

Загальний патогенез ПН може бути представлений у вигляді наступного ланцюга змін: дія ушкоджую чого фактора > 1) зміна молекулярної архітектоніки мембран гепатоцитів > 2) посилення вільнорадикального пероксидного окислювання ліпідів > 3) часткова чи повна деструкція мембран + підвищення їх проникності > 4) вихід із лізосом гідролаз, що потенціює ушкодження мембран клітин > 5) звільнення ушкодженими макрофагами некрозогенного фактора і інтерлейкіну-1, що сприяють розвитку запальної й імунної реакції в печінці, > 6) утворення аутоантитіл і аутосенсибілізованих Т-кіллерів, що викликають додаткові аутоалергічні ушкодження гепатоцитів. Кожна з перерахованих патогенетичних ланок може стати на визначеній стадії розвитку печінкової недостатності домінуючою, що повинно бути враховане при виборі лікування.*

Прояви і механізми розвитку порушення метаболічної функції печінки.

Порушення участі печінки у вуглеводному обміні полягає в зниженні здатності гепатоцитів: а) перетворювати глюкозу в глікоген, б) розщеплювати глікоген до глюкози. Це обумовлює характерну ознаку печінкової недостатності - нестабільний рівень глюкози крові: 1) після прийому їжі розвивається гіперглікемія, 2) натще - гіпоглікемія.

Порушення участі печінки в ліпідному обміні характеризується зниженням здатності гепатоцитів: а) перетворювати вільний холестерин (атерогенну форму) у менш атерогенний холестерин-естер, б) утворювати ліпопротеїни із антиатерогенними властивостями. Таке явище супроводжується збільшенням в крові рівня вільного холестерину і зниженням антиатерогенних ліпопротеїнів, що сприяє відкладенню холестерину в стінках судин і розвитку атеросклерозу.

Порушення участі печінки в білковому обміні включає 3-и групи змін: 1) зниження синтезу гепатоцитами альбумінів, що веде до гіпоальбумінемії і гіпоонкії крові, а на стадії розвитку портальної гипертензії сприяє розвитку асциту; 2) зменшення біосинтезу ферментів і білків - прокоагулянтів (протромбіну, проакцелерину, проконвертину), що обумовлює розвиток коагулопатій, які характеризуються схильністю до кровотеч. Цьому сприяє також зменшення всмоктування в кишечнику жиророзчинного вітаміну К, оскільки ПН супроводжується порушенням жовчоутворюючої і жовчовидільної функції печінки; 3) зниження активності процесу дезамінування амінокислот і синтезу сечовини із аміногруп і аміаку, що веде до зниження в крові вмісту сечовини.

Порушення біосинтезу гепатоцитами ферментів, що проявляється зменшенням надходження у кров холінестерази, інсулінази і т.ін. Крім того, ушкодження гепатоцитів супроводжується збільшенням виходу з них у кров внутрішньоклітинних ферментів: аланін-трансамінази і глютамат-трансамінази.

Порушення обміну вітамінів включає: а) зниження всмоктування в кишечнику жиророзчинних вітамінів A, D, Е, К; б) зменшення здатності гепатоцитів перетворювати провітаміни в активні вітаміни (наприклад, каротин у вітамін А); в) гальмування процесу утворення з вітамінів коферментів (наприклад, з пантотеновой кислоти - ацетил коензиму А,