Крововтрата - патологічний стан, який виникає внаслідок кровотечі і характеризується складним комплексом патологічних змін і компенсаторних реакцій, спрямованих проти зменшення об‘єму циркулюючої крові і гіпоксії, обумовленої зниженням дихальної функції крові.

? Етіологія. Крововтрата є наслідком кровотечі - виходу крові із кровоносних судин або порожнин серця у зовнішнє середовище (зовнішня кровотеча) або в порожнини організму (внутрішня кровотеча).

Наявність крові в порожнинах організму позначається спеціальними термінами: гемоторакс (скупчення крові в плевральній порожнині), гемоперикардіум (у порожнині перикарда), гемоперитонеум (у черевній порожнині), гемартроз (у порожнині суглоба) і т.д.

? Кровотечу варто відрізняти від крововиливу і гематоми. Під крововиливом розуміють вогнищеве чи дифузне просочування тканин (органів, підшкірної клітковини, м’язів) кров’ю, під гематомою - локальне скупчення крові, яке обмежене тканинами. При крововиливі і гематомі із судинного русла виходить порівняно невеликий об’єм крові і істотних розладів системного кровообігу не спостерігається. Порушення, які розвиваються в організмі визначаються в основному роллю органа чи тканини, у які відбувся крововилив чи у яких сформувалася гематома (мозок, печінка, нирки, м’язи, підшкірна клітковина).*

Причинами кровотечі можуть бути:

1) порушення цілісності стінок судин чи серця (механічне ушкодження, гнійне «розплавлення», руйнування пухлиною чи атеросклерозом, розрив стінки шлуночків чи передсердь серця при інфаркті, розрив аневризми і ін);

2) значне підвищення проникності стінок судин (променева хвороба, гематосаркома, наявность екстрамедулярних вогнищ кровотворення при лейкозах, сепсис, висипний тиф, цинга);

3) зниження зсідаючих властивостей крові (геморагічний діатез).*

Характер впливу і наслідки крововтрати залежать від наступних умов:

1) особливостей крововтрати, 2) співвідношення активності факторів зсідаючої, протизсідаючої та фібринолітичної систем організму, 3) реактивності організму.

Особливості крововтрати характеризуються: а) об’ємом втраченної крові. Вихід із судинного русла до 20-25% циркулюючої крові (легка форма крововтрати), як правило, мало шкідлива і компенсується включенням екстрених механізмів адаптації організму. Втрата 25-35 % циркулюючої крові (середня форма кововтрати) супроводжується значними розладами центральної, органно-тканинної і мікрогемоциркуляції. Втрата 40-50 % і більше від загального об’єму крові (важка форма крововтрати), особливо швидка, проявляється ішемією життєвоважливих органів і завершується смертю; б) швидкістю крововтрати. Чим менша швидкість крововтрати, тим менші розлади життєдіяльності. Так, наприклад, втрата навіть половини загального об’єму крові протягом декількох днів (при матковій, шлунковій, гемороїдальній крововтраті), як правило, не приводить до смерті.*

У патогенезі крововтрати умовно виділяють 3-и стадії: І. Початкову. ІІ. Компенсаторну. ІІІ. Термінальну.

На початковому етапі крововтрати в більшій чи меншій мірі знижується об’єм циркулюючої крові при збереженні нормального гематокриту (розвивається «проста» гіповолемія). У зв’язку з цим зменшуються приплив венозної крові до серця і його ударний викид. Це обумовлює падіння артеріального і як наслідок - перфузійнного тиску в судинах органів і тканин. У результаті цього зменшується транспорт кисню і субстратів метаболізму з крові до клітин, а від останніх - вуглекислого газу і продуктів обміну речовин. Розвивається капіляро-трофічна недостатність, яка є основою порушення енергетичного забезпечення клітин.

Компенсаторна стадія характеризується включенням чи активацією адаптаційних механізмів.

? Активація реакцій гемостазу, які обумовлюють підвищення активності і концентрації в плазмі крові факторів зсідаючої системи, що сприяє тромбуванню місця дефекту судинної стінки і зниженню інтенсивності чи припиненню кровотечі.

? Серцево-судинна компенсація крововтрати розвивається вже в перші секунди після кровотечі і полягає в стимуляції роботи серця і збільшенні серцевого викиду за рахунок підвищення частоти його скорочень у зв’язку з активізацією симпатоадреналової системи. Одночасно в різних частинах організму змінюється тонус артеріол. Судини життєвоважливих органів (серце, мозок, легені) розширюються, і кровотік у них збільшується. Причиною зниження тонусу артеріол зазначених органів є швидке і значне нагромадження в них вазоактивних метаболітів: аденозину, простацикліну, кинінів. Одночасне зниження рівня АТФ, активація гліколізу, порушення окислення метаболітів є причиною нагромадження іонів водню, виходу із клітин катіонів калію, нагромадження недоокислених продуктів обміну речовин, що також сприяє зниженню тонусу артеріол і збільшенню кровопостачання серця і мозку.

Паралельно з цим у зв’язку з гіперкатехоламінемією підвищується тонус артеріол підшкірної клітковини, шкіри, нирок, органів черевної порожнини, і кровотік у них знижується. Підвищення тонусу судин у цих органах і тканинах обумовлює також викид депонованої крові в судинне русло і збільшення об’єму циркулюючої крові. Описаний вище перерозподіл органотканинного кровотоку одержав назву «феномену централізації кровотоку».

? “Гідремічна компенсація” забезпечується за рахунок активації механізмів, направлених на збільшення потоку рідини з тканин у судинне русло. Ініціальним фактором «запуску» цих механізмів є зниження об’єму циркулюючої крові, що активує синтез в середніх ядрах гіпоталамуса кортиколіберинів та кортикотропіну гіпофізом, які стимулють продукцію альдостерону клубочковою зоною кори наднирників. Підвищення рівня альдостерону в крові обумовлює активацію процесу реабсорбції іонів натрію в дистальних відділах канальців нирок і підвищення в зв’язку з цим осмотичного тиску плазми крові (зазначена послідовність «подій» складає суть волюм-рефлексу). Гіперосмія крові «включає» осморефлекс, результатом якого є активація нейросекреції антидіуретичного гормону (АДГ) у гіпоталамусі, транспорт його в задню частку гіпофіза і далі - вихід у кров. АДГ підвищує проникність стінок ниркових канальців для рідини. Остання надходить у кровоносні капіляри за градієнтом осмотичного тиску (у зв’язку з гіпернатріємією). Останньому сприяє також потік рідини з клітин у міжклітинний простір (за градієнтом осмотичного тиску), у лімфатичні капіляри і далі - у кров.

? “Білкова компенсація”. Оскільки тканинна рідина, яка надходить у судинне русло, має в порівнянні з плазмою крові більш низький вміст білків, то розвивається гіпопротеїнемія, яка є причиною активації синтезу білків у печінці та поступовим відновленням їх рівня