Під впливом перерахованих причин порушується насосна функція серця. Це приводить до зменшення серцевого викиду. У результаті розвивається гіпоперфузія органів і тканин. Найбільше значення має зниження перфузії серця, нирок, периферичних м'язів. Зменшення кровопостачання серця і розвиток його недостатності ведуть до активації симпато-адреналової системи і частішанню ритму серця. Зменшення перфузії нирок обумовлює стимуляцію ренін-ангіотензинової системи. Збільшується вироблення реніну, що ініціює надлишкову продукцію ангіотензину II. Останній викликає вазоконстрикцію, затримку води (набряки, збільшення ОЦК) і наступне збільшення навантаження на серце. Зниження перфузії периферичних м'язів (і як наслідок - розвиток гіпоксії) обумовлює нагромадження в них недоокислених продуктів метаболізму і як результат - виражену втомлюваність.

Класифікація. Виділяють 3 стадії хронічної серцевої недостатності:

Стадія I (початкова) - прихована серцева недостатність, що проявляється тільки при фізичному навантаженні задишкою, тахікардією, швидкою втомлюваністю.

Стадія ІІ (виражена) - тривала недостатність кровообігу, порушення гемодинаміки (застій у великому і малому колі кровообігу), порушення функцій органів і обміну речовин навіть у спокої. Має 2 періоди: ІІ А і ІІ Б

У стадії ІІ А клінічні прояви залежать від того, який відділ серця переважно ушкоджений (правий чи лівий).*

Левошлуночкова недостатність характеризується застоєм у малому колі кровообігу і проявляється задишкою при помірному фізичному навантаженні, приступами пароксизмальної нічної задишки, швидкою втомлюваністю.*

Правошлуночкова недостатність характеризується застійними явищами у великому колі кровообігу. Пацієнтів турбують біль і відчуття важкості в правому підребер'ї, зменшення діурезу. Характерне збільшення печінки.

Відмінною рисою серцевої недостатності стадії IIA вважається повне компенсування стану на тлі лікування, тобто оборотність серцевої недостатності в результаті адекватної терапії.

У стадії ІІБ розвиваються глибокі порушення геодинаміки. Задишка виникає при найменшому фізичному навантаженні. Хворих турбують почуття важкості в правій підреберній ділянці, загальна слабість, порушення сну. Характерні набряки, асцит, гідроторакс, гідро перикард, ортопноє (задишка у лежачому положенні).

Стадія ІІІ (кінцева, дистрофічна) - важкі порушення гемодинаміки, стійкі зміни обміну речовин і функцій всіх органів, необоротні зміни структури тканин і органів. Стан хворих важкий. Задишка виражена навіть у спокої. Характерні масивні набряки, скупчення рідини в порожнинах тіла (асцит, гидроторакс, гідроперикард, набряк статевих органів). Виникає кахексія, обумовлена: а) збільшенням секреції фактора некрозу пухлини; б) посиленням метаболізму внаслідок збільшення роботи дихальних м'язів, підвищення потреби гіпертрофованого серця в кисні; в) зниженням апетиту, нудотою, блювотою центрального генезу, а також внаслідок інтоксикації глікозидами, застою в черевній порожнині; г) погіршенням усмоктування в кишечнику через застій у системі ворітної вени.

Лікування

При лікуванні хронічної серцевої недостатності необхідно в першу чергу оцінити можливість впливу на її причину (див. табл. 22-3). У ряді випадків ефективне этиотропное вплив (наприклад, хірургічна корекція пороку серця, реваскуляризация міокарда при ИБС) може значно зменшити виразність проявів хронічної серцевої недостатності.

У лікуванні хронічної серцевої недостатності виділяють немедикаментозні і лікарські методи терапії. Слід зазначити, що обидва види лікування повинні доповнювати один одного.*

Немедикаментозне лікування. Включає обмеження вживання повареної солі до 5—6 г/сут, рідини до 1—1,5 л/сут і оптимізацію фізичної активності. Помірна фізична активність можлива (ходьба як мінімум по 20—30 хв 3—5 разів у тиждень). Повний фізичний спокій варто дотримувати при погіршенні стану (у спокої зменшується ЧСС і робота серця).*

Лікарське лікування

Кінцева мета лікування хронічної серцевої недостатності — підвищення якості життя і збільшення її тривалості. Для досягнення цієї мети стимулюють скорочувальну функцію міокарда, зменшують ОЦК (зниження преднагрузки), знижують ОПСС (зменшення постнагрузки), усувають надмірний вплив на серце симпатичної нервової системи, чи запобігають усувають розладу системи гемостазу (профілактика тромботического синдрому і ДВС), усувають порушення ритму серця.

З ЛС у лікуванні хронічної серцевої недостатності (у залежності від клінічних проявів захворювання) застосовують диуретики, інгібітори АПФ, серцеві гликозиды, інші кардиотонические засобу, вазо-дилататоры, р-адреноблокаторы, антикоагулянти, антиаритмические засобу.*

Хірургічні методи лікування. При розвитку хронічної серцевої недостатності на тлі ИБС вирішують питання про своєчасний реваскуляриза-ции міокарда. При наявності серцевої недостатності на тлі брадиарит-мии- показана- алектоокаодиостимуляция. Часті пароксизмы желудочковой тахікардії вважають показанням для імплантації кардиовертера-дефибрил-лятора. Крайня міра в лікуванні рефракторної серцевої недостатності — пересадження серця. П'ятилітня виживаність при сучасно проведеному пересадженні серця складає 70%.

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ

Диастолическая серцева недостатність характеризується порушенням розслаблення і наповнення лівого желудочка. Обумовлена гіпертрофією міокарда, його чи фіброзом інфільтрацією. Приводить до збільшення кінцевого диастолического тиску в левом желудочке і розвитку серцевої недостатності.

Этиология і патогенез

До виникнення диастолической серцевої недостатності приводять ИБС (з інфарктом чи міокарда без нього), гіпертрофічна кардиомиопатия, амилоидоз серця, артеріальна гіпертензія, клапанні пороки серця, цукровий діабет, констриктивный перикардит.

У результаті зниження піддатливості і порушення наповнення лівого желудочка в ньому підвищується кінцеве диастолическое тиск, що викликає зниження серцевого викиду. Збільшується тиск у лівому передсерді, малому колі кровообігу. У наступному може виникати правожелудочко-вая серцева недостатність.

Лікування

Проводять немедикаментозні заходи, аналогічні таким при хронічної систолической серцевої недостатності, що включають обмеження споживання повареної солі, рідини, оптимізацію фізичної активності. З ЛС використовують наступні групи.

Р-Адреноблокаторы. Урежают ЧСС і подовжують діастолу.*

Блокаторы повільних кальцієвих каналів (верапамил, дилтиазем). Роблять дія, подібне до дії р-адреноблокаторов.*

Нітрати. Застосовують при наявності ИБС (використовувати їхній необхідно обережно через можливе надлишкове зменшення преднагрузки, що може викликати артеріальну гипотензию).*

Диуретики. Необхідно застосовувати обережно в зв'язку з погрозою надлишкового зменшення преднагрузки і зменшення серцевого викиду.*

Інгібітори АПФ. Зменшують гіпертрофію лівого желудочка і поліпшують його розслаблення.*

Серцеві гликозиды. При диастолической серцевої недостатності протипоказані, оскільки вони можуть сприяти подальшому погіршенню диастолического розслаблення лівого желудочка. ЛС із позитивним инотропным дією (у