Певним чином впливають і мисково-ниркові рефлюкси, пов'язані з мисковою гіпертензією й чашечково-мисковими дискинезіями, утруд-нення відтоку сечі (обструкція) і закупорювання просвіту сечових шляхів (обтурація). На цій підставі виникає накопичення сечі в чашечко-мисковій системі, розтягнення, стискання ниркової паренхіми. Настає ішемія, створюються сприятливі умови для розвитку інфекції.

За локалізацією деструктивних змін некроз сосочків може бути форнікальним, сосочковим, чи тотальним, тобто охоплювати велику площу мозкової речовини нирки. Двосторонній некроз сосочків спостерігається у 25% хворих.

Клінічна картина: гострий некроз ниркових сосочків проявля-ється такими ж симптомами як і гострий пієлонефрит чи хронічний в активній фазі. Однією з найчастіших ознак некрозу ниркових сосочків є тотальна макроскопічна гематурія, спричинена відшаруванням некротизованого сосочка чи його ділянки. Уражена тканина в одних випадках унаслідок гнійного запалення некротизується, в інших - сосочок, чи його частина, відривається і просувається на сечових шляхах. Тому з'являються біль різної інтенсивності та симптоми обструктивного пієлонефриту.

Характерним симптомом е виходження з сечею некротизованих тканин мозкової речовини нирки. При повільному відшаруванні некротизованого сосочка на ньому відкладаються сечові солі, внаслі-док чого утворюється камінь. Він нерідко має форму трикутника і рентгенонегативне ядро. Ці зміни спостерігаються під час оглядової та екскреторної урографії.

Лікування хворих спрямоване на ліквідацію причини змін у нир-ці, боротьбу з сечовою інфекцією, недостатністю нирок, гематурією і інтоксикацією тощо. У разі порушення прохідності верхніх сечо-вих шляхів показана катетеризація сечоводу і ниркової миски, якщо же за допомогою цієї маніпуляції ліквідувати оклюзію сечоводу не вдасться, потрібна операція: видалення некротичних мас, віднов-лення пасажу сечі шляхом нефростомії. При профузній гематурії – резекція нирки. Нефректомія доцільна лише при тотальному нек-розі мозкової речовини і гострому пієлонефриті, якщо функція про-тилежної нирки задовільна.

Хронічний пієлонефрит, як правило, розвивається внаслідок переходу гострого процесу в хронічний, але може бути й первинно хронічним. При цьому уражуються всі структури нирки: інтерстиціа-льна тканина, канальці, судини, клубочки. Однією з причин пере-ходу гострого процесу в хронічний є передчасне припинення ліку-вання, внаслідок якого збудник може трансформуватись у L-форму.

У разі рецидивів неясної етіології слід робити посів сечі на живильні середовища. Однією з причин переходу гострого інфекційного процесу в нирці в хронічний може бути хронічне супутнє захворю-вання (цукровий діабет, гастрит, коліт, тонзиліт, гайморит, панкреа-тит та ін., порушення відтоку лімфи, особливо – пасажу сечі). Важ-ливу роль відіграють гемодинамічні розлади у нирці, гормональні зсуви, супутній нефролітіаз.

Розрізняють одно- і двосторонній, первинний і вторинний хро-нічний пієлонефрит. За активністю процесу в нирці виділяють три фази: а) активного запального процесу; б) латентного перебігу; в) ремісії, чи клінічного видужання.

Виділяють такі варіанти перебігу хронічного пієлонефриту: а) латентний, що не проявляється певними симптомами; б) рецидивую-чий, при якому періоди загострення чергуються з періодами латент-ного перебігу; в) анемічний (з переваженням анемії); г) гіпертен-зивний (з переваженням синдрому артеріальної гіпертензії); д) азо-темічний (з ознаками ХНН). Усі ці варіанти можуть спостерігатись у одного й того ж хворого.

Розрізняють чотири стадії патоморфологічного перебігу хроніч-ного пієлонефриту: I - клубочки ниркових тілець збережені, інтерстиціально: тканина помірно, але дифузно інфільтрована; II- части-на клубочків гіалінізована, канальці нефронів частково атрофовані, інфільтрати мають чіткі межі, починається рубцево-склеротичний процес; III- гине багато клубочків, канальці нефронів заповнені коло-їдною масою; IV- кіркова речовина стає тонкою, заміщується рубце-вою сполучною тканиною (зморщена нирка); нирка зменшена, поверхня її дрібнозерниста, тканина ущільнена, місцями повністю заміщена сполучною тканиною. Ці патоморфологічні зміни можуть одночасно спостерігаються в одній нирці.

Для клінічної картини хронічного пієлонефриту характерна різноманітність. У одних хворих пієлонефрит тривалий час має ла-тентний перебіг, проявляючись лише помірним болем, лейкоцитурією, у інших - переривається гострими атаками, що зумовлюють поширення запального процесу на нові ділянки паренхіми, наближаючи зморщення нирки. Інколи пієлонефрит виявляють під час аутопсії.

Хворі відзначають швидку стомлюваність, загальну слабість, нездужання, інколи "безпричинне" підвищення температури тіла, біль у поперековій ділянці, головний біль, спрагу, сухість у роті та ін. Під час огляду хворого звертає увагу блідість шкіри, а при дослідженні крові - анемія (наявність при відсутності ознак ХНН), яка важко піддасться корекції. Частою ознакою е артеріаль-на гіпертензія, іноді з тенденцією до злоякісного перебігу. Помічається схильність до полі- і ніктурії.

Найчастішим проявом пієлонефриту в різних його стадіях е лейкоцитурія. Спостерігається також помірна неістинна протеїну-рія. Може відзначатись і еритроцитурія. До важливих проявів піє-лонефриту належить бактеріурія. Якщо пієлонефрит виникає на тлі обструкції верхніх і нижніх відділів сечових шляхів, вад розвитку, конкрементів чи іншої урологічної патології в клініці переважають симптоми цього захворювання. Приблизно у 70% хворих рецидив нефро-літіазу пов'язаний із хронічним пієлонефритом, який триває після операції, У чоловіків, у 50% випадків вторинний пієлонефрит зумов-люється захворюваннями передміхурової залози (гіперплазія, рак, простатит).

Діагностика хронічного пієлонефриту недостатня, що пояснюєть-ся багатьма причинами:

І. Відсутність потрібної настороженості лікарів поліклінік, а інколи й працівників стаціонарів, які обмежуються звичайним дослідженням сечі, не звертають уваги на анемію, високу ШОЕ. Не завжди виконуються дослідження сечі за Нечипуренко, провокаційні проби, проба с ТТХ. Хворих з підозрою на пієлонефрит несвоєчасно направляють до уролога.

2. Недостатня увага до обстеження хворого в динаміці. Під час проведення загальної диспансеризації треба брати на облік усіх хворих з патологією сечі.

3. Спроба встановити діагноз хронічного пієлонефриту на підс-таві поодиноких симптомів. Діагноз треба обґрунтувати, правильно інтерпретувати одержані дані, використовуючи методи діагностики від простих до складніших, якщо в цьому є потреба.

Систематичне дослідження сечі дозволяє виявити незначну про-теїнурію, проби Нечипоренко чи Амбурже - лейкоцитурію. Важливо визначити наявність у сечі лейкоцитарних циліндрів, що є патогно-монічним симптомом