БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ

Багатоплідна вагітність - це така вагітність, яка завершу-ється народженням двох дітей і більше. Частота її становить 0,7-1,5% всіх пологів.

Є два типи близнят - однояйцеві (ідентичні, гомологічні), при цьому тип плацентації монохоріальний біамніотичний, і різнояйцеві (гетерологічні) - тип плацентації біхоріальний бі-амніотичний. Різнояйцеві близнята можуть бути однієї або різ-ної статі, однояйцеві завжди однієї статі, з однаковою групою крові (рис. 61).

З вірогідністю майже 50-70% можна прогнозувати багатоп-лідну вагітність у разі наявності таких чинників: випадки бага-топлідної вагітності у родоводі подружжя, попередні пологи з народженням двійні, настання вагітності після гормонально-го лікування з приводу безплідності або використання гормо-нальних контрацептивів.

Багатоплідну вагітність частіше діагностують у другій її половині або навіть вже під час пологів. Клініка характеризу-ється такими ознаками: а) швидке збільшення розмірів матки і невідповідність їх терміну вагітності, особливо у 14-17 тиж.;

б) низьке стояння передлеглої частини плоду над входом у таз у поєднанні з високим стоянням дна матки; в) раннє відчуття рухів плоду (з 15-16-го тижня) в різних місцях матки; г) над-лишкова маса тіла жінки за відсутності ендокринних порушень і ознак токсикозу вагітних; ґ) розвиток недокрів'я, пізнього токсикозу; д) при об'єктивному обстеженні пальпується біль-ше двох великих частин плоду і вислуховується в двох (і біль-ше) точках серцебиття плоду з 20-го тижня вагітності. Бага-топлідну вагітність можна діагностувати також за допомогою додаткових методів дослідження. На ЕКГ і фКГ визначають два (і більше) серцебиття плодів (рис. 62). Результати дослі-дження екскреції хоріонічного гонадотропіну з 10-го тижня свідчать про багатоплідну вагітність. Найкращі результати дає ультразвукове досліджен-ня (майже 100 % вірогід-ність). Результат можна отримати уже на 6-8-му тижні вагітності.

При багатоплідній ва-гітності часто спостеріга-ються невиношування і загроза її переривання, анемія і пізній токсикоз вагітних, багатоводдя, гі-поксія плодів, іноді мумі-фікація одного з них. При настанні пологів можливі дискоординація або слаб-кість пологової діяльності, передчасне і раннє відхо-дження навколоплодових вод, випадіння дрібних час-тин плоду і пуповини, пе-редчасне відшарування плаценти другого плоду або спільної плаценти, кровотечі в послідовий і ранній післяпологовий пе-ріоди.

Лікування. Вагітна потребує медичного нагляду з часу діа-гностування багатоплідної вагітності. Вже з 16-20-го тижня проводять профілактику, а за потреби й лікування залізодефі-цитної анемії. У термін 18-22 і 31-34 тижнів проводять профі-лактичну госпіталізацію. Необхідно також здійснювати дина-мічний контроль (за допомогою ультразвукового дослідження і гістерографії) за станом плоду та матки і у разі необхідності проводити госпіталізацію незалежно від терміну вагітності. Якщо пологова діяльність розпочалася при недоношеній ва-гітності і цілому плодовому міхурі, то вживають заходів щодо збереження вагітності. За наявності показань (непідготовлені пологові шляхи, гіпоксія плоду, тазове передлежання обох плодів, обтяжений акушерський анамнез, поперечне положен-ня одного з плодів, неефективність стимуляції пологів) і термі-ні вагітності 38 тижнів і більше проводять операцію кесар-ського розтину.

У перший період пологів після створення гормонально-ві-таміно-глюкозо-кальцієвого фону вводять спазмолітичні засо-би, проводять профілактику гіпоксії плоду. В разі потреби про-водять стимуляцію пологів окситоцином (5 ОД на 500 мл ізо-тонічного розчину натрію хлориду). Після народження першої дитини необхідно перев'язати кінець пуповини у плоду і мате-рі, оскільки за наявності однієї плаценти другий плід може загинути від кровотечі ще до народження. Слід запобігати стрімким пологам чи передчасному відходженню навколоп-лодових вод, аби уникнути випадіння дрібних частин плоду чи петель пуповини.

Вже при прорізуванні передлеглої частини другого плоду починають проводити профілактику кровотечі у послідовий і ранній післяпологовий періоди введенням 1 мл 0,02% розчину метилергометрину внутрішньовенне крапельно в 200 мл 5% розчину глюкози. Після народження плодів визначають, яки-ми є ці близнята - однояйцевими чи різнояйцевими, і прово-дять старанне спостереження за їх станом, оскільки такі ново-народжені належать до групи підвищеного ризику.

РОЗГИНАЛЬНІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ

До розгинальних передлежань відносяться: передньоголов-не, лобне та лицеве передлежання (рис. 64).

Причини виникнення розгинальних передлежань: вузькі тази, зниження тонусу м'язів тазового дна, малі або надміру великі розміри голівки, пухлини щитовидної залози плоду, відвислий живіт.

ПЕРЕДНЬОГОЛОВНЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ — І ступінь розгинання. Діагностується, головним чином, за даними вагі-нального дослідження: пальпується стрілоподібний шов, вели-ке і мале тім'ячка, причому вони розміщуються на одному рів-ні.

Розрізняють наступні моменти біомеханізму пологів:

1. Розгинання голівки. Стрілоподібний шов у поперечному, іноді злегка косому розмірі. Ведучою точкою є велике тім'яч-ко.

2. Внутрішній поворот голівки (в площині виходу із тазу). Стрілоподібний шов стає у прямий розмір площини виходу із

тазу, мале тім'ячко обертається до крижів.

3. Згинання голівки. Відбувається після утворення точки фіксації в ділянці надперенісся, якою голівка впирається у ниж-ній край лобкової дуги. Голівка згинається доти, поки поти-личний горб підійде до верхівки куприка.

4. Розгинання голівки. Після утворення другої точки фікса-ції в ділянці потиличного горба голівка розгинається і повніс-тю народжується.

5. Внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки. Цей момент відбувається так само, як і при потиличному пе-редлежанні.

Пологи відбуваються у задньому виді. Обвід, яким голівка проходить по родовому каналу (circumferentia frontooccipitalis) рівний 34 см, тобто значно перевищує той, яким вона наро-джується при потиличному передлежанні. Цим зумовлюється частіша, ніж при потиличному передлежанні, травматизація матері і плоду.

Враховуючи те, що пологи при розгинальних передлежан-нях часто перебігають з ускладненнями, їх повинен вести лі-кар.

Акушерка, проводячи захист промежини, повинна добре палі 'ятати біомеханізм пологів і при прорізуванні голівки спо-чатку сприяти її згинанню (до симфізу), а після народження тім'яних горбів — розгинанню (в бік промежини).

Пологи переважно ведуть консервативно, але значно часті-ше, порівняно з потиличним передлежанням, виникає необ-хідність оперативних втручань (кесарський розтин, акушерські щипці, плодоруйнівні операції).

ЛОБНЕ