Діагностувати лобне передлежання можна прийомами зов-нішнього і внутрішнього акушерського дослідження.

При зовнішньому дослідженні з одного боку може визнача-тися виступ (підборіддя), а з другого — кут між спинкою та потилицею. Проте ці ознаки дають можливість лише думати

про можливість лобного передлежання. Достовірні дані про нього можна отримати лише при внутрішньому акушерсько-му дослідженні. При цьому визначається шов, на одному кінці якого визначається велике тім'ячко, а на другому — надбрівні дуги (лобний шов), перенісся; ні рота, ні підборіддя не знахо-дять.

Вести пологи через природні родові шляхи при лобному передлежанні не можна. Обвід голівки, яким вона буде просу-ватись по родовому каналу проходить через середину верхньої щелепи і потиличний горб (circumferentia maxilloparietalis), рів-ний 36 см. Це зумовлює надзвичайно високий травматизм як у матері, так і у плода (розриви матки, черепно-мозкові трав-ми). Тому при виявленні лобного передлежання акушерка по-винна негайно викликати лікаря. Лише він може вирішити питання про спосіб розродження (кесарський розтин, плодо-руйнівна операція).

ЛИЦЕВЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ - III ступінь розгинання го-лівки. Воно зустрічається частіше попередніх передлежань.

Причини виникнення лицевого передлежання - вузький (особливо плоский таз), зниження тонусу матки, асиметричне її скорочення, пухлини щитовидної залози.

Діагноз грунтується на даних зовнішнього і внутрішнього акушерського дослідження. При зовнішньому дослідженні з одного боку пальпується підборіддя, а з іншого - ямка між спин-кою та потилицею. Серцебиття плоду вислуховується з боку грудей, а не спинки. Остаточно впевнитись у наявності лице-вого передлежання можна лише після внутрішнього акушерсько-го дослідження. Визначаються підборіддя, носик, надбрівні дуги. Лінія, що проходить від середини підборіддя через спинку носа до перенісся, називається лицевою лінією.

Пологи через природні пологові шляхи можуть відбувати-ся лише у задньому виді. Біомеханізм пологів у цьому випадку такий:

Перший момент -розгинання голівки. Лицева лінія стоїть у поперечному або злегка косому розмірі входу в таз, ведуча точка - підборіддя.

Другий момент - внутрішній поворот голівки, він здійсню-ється лише на тазовому дні. Лицева лінія стає у прямий розмір площини виходу із тазу підборіддям допереду, ділянка під'язи-кової кістки (точка фіксації) впирається в середину нижнього краю симфізу, після чого здійснюється третій момент (рис. б4а).

Третій момент - згинання голівки, у результаті якого вона народжується із родового каналу. Обвід голівки, яким вона прорізується - (circumferentia trachelobregmatica) 33 см, відпові-дає вертикальному розмірові — від під'язикової кістки до вер-хівки тім'я.

Четвертий момент — внутрішній поворот плічок і зов-нішній поворот голівки проходять так, як і при потиличному передлежанні. При пологах у лицевому передлежанні значно підвищується кількість ускладнень — затяжні пологи, несвоє-часне вилиття навколоплодових вод, пологові травми матері і плоду. З цих причин при діагностиці лицевого передлежання акушерка негайно повинна викликати до роділлі лікаря. Лише він може вирішити питання про консервативне чи оперативне розродження у кожному конкретному випадку. Якщо пологи ведуть консервативно, то при захисті промежини акушерці слід пам'ятати, що згинання голівки проходить у напрямку до сим-фізу, а не до промежини. Бажано робити епізіо- або перинео-томію. У разі виявлення переднього виду лицевого передле-жання розродження виключно оперативне — кесарський роз-тин (при наявності умов) чи краніотомія.

НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДУ

Неправильним називають таке положення плоду, при яко-му його поздовжня вісь не співпадає з поздовжньою віссю мат-ки. У разі поперечного положення плоду його вісь розташову-ється перпендикулярно до осі матки, при косому положенні між поздовжньою віссю плоду і матки утворюється гострий кут. Практично про поперечне положення плоду говорять тоді, коли голівка чи тазовий кінець знаходяться вище від гребеня клубової кістки, про косе - нижче (рис. 65).

Позиція плоду в цих випадках визначається за розташуван-ням голівки - якщо вона ліворуч - перша позиція, праворуч -друга. Вид, як і при поздовжніх положеннях, визначають за спинкою: якщо вона повернена наперед - передній вид, якщо назад - задній.

Причини виникнення непра-вильних положень плоду: зни-ження тонусу матки, неповноцін-ність м'язів передньої черевної стінки, багатоводдя, передлежан-ня плаценти, аномалії розвитку матки. Частіше неправильні по-ложення плоду виникають у жі-нок, які багато разів народжува-ли.

Розпізнавання поперечного та косого положення плоду грунту-ється на даних, отриманих при огляді вагітної, зовнішньому і

внутрішньому акушерському дослідженнях. Велике діагнос-тичне значення має ультразвукове дослідження.

При огляді вагітної звертає на себе увагу незвичайна фор-ма живота — він не має характерного вигляду овоїду, а роз-тягнутий впоперек. Прийомами Леопольда не вдається визна-чити передлеглу частину; голівка пальпується збоку від сере-динної лінії. В деяких випадках (ожиріння, багатоводдя, бага-топлідності, напруженій матці) діагностувати неправильне по-ложення можна лише за допомогою ультразвукового дослі-дження. Вагінальним дослідженням неправильні положення можна діагностувати лише під час пологів, при відкритті віч-ка не менше 4 см. Пальпують ребра плоду, міжреберні про-міжки, лопатку, пахвову западину, іноді ручку.

Вагітність при неправильних положеннях плоду частіше ускладнюється передчасними пологами. Нерідко відбувається допологове вилиття навколоплодових вод, що призводить до виникнення наступних ускладнень — випадіння дрібних час-тин, виникнення запущеного поперечного положення плоду, розриву матки, смерті плоду і матері.

При поперечному положенні плоду немає поділу вод на пе-редні і задні, тому при їх передчасному вилитті матка щільно охоплює плід. формується запуще-не поперечне положення, основ-ною ознакою якого є повна неру-хомість плоду. За умов сильної родової діяльності з огляду на від-сутність передлеглої частини у порожнину малого тазу вклиню-ється плічко плоду. Далі плід про-суватися не може. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце піднімається вгору і займає косе положення. Якщо запущене поперечне