Патогенез. У виникненні нападів стенокардії важливу роль відіграє пору-шення нервової регуляції тонусу вінцевих судин (С.П.Боткін, В.П.Образцов, Г.Ф.Ланг).

Г.ФЛанг вважав, що стенокардія — це захворювання з нейрогуморальними порушеннями, при якому наявні порушення з боку як ЦНС, так і вегетативної нервової системи.

Штефан Мілку вважає, що у виникненні грудної жаби беруть участь ЦНС -гіпоталамус-гіпофіз і кіркова речовина надниркових залоз, з одного боку, і стан самих тканинних рецепторів судин — з іншого. У виникненні стенокардії ма-ють значення як чисто рефлекторний або функціональний чинник, так і морфо-функціональні зміни:

а) функціональний, гострий коронароспазм у молодих;

б) парадоксальні реакції: надмірне розширення у відповідь на судинозву-
жувальні імпульси або звуження на судинорозширювальні імпульси;

в) посилення цих реакцій звуження на тлі анатомічних змін, коли незнач-
ного звуження достатньо для виникнення спазму.

Провідну роль у патогенезі стенокардії відіграє стрес. Стрес через симпа-тико-адреналову систему, окрім адренергічної вазоконстрикції, підвищує адге-зивні властивості формених елементів крові, особливо тромбоцитів, сприяє ви-вільненню тромбоксану, який справляє значний коронарозвужувальний вплив. Він активує кінін-калікреїнову систему, збільшує проникність капілярів, що сприяє набряку тканин і стисканню судин. Комплекс зазначених чинників може призвести до критичного підвищення опору судинного русла серця.

Весь патогенетичний ланцюг можна подати у вигляді схеми: стрес - акти-вація симпатико-адреналової системи - кров - вінцеві судини - міокард - під-вищення згортання крові - збільшення адгезії тромбоцитів - активація кінін-калікреїнової системи - виділення тромбоксану - перевага альфа-адренергічної констрикції - збільшення проникності капілярів - виділення простагландинів -констрикція судин - набряк тканин - критичне підвищення опору вінцевих су-дин - стискання судин - коронарна недостатність.

Класифікація. Виділяють стенокардію напруження, яку розділяють на вперше виниклу, стабільну і прогресуючу; стенокардію спокою (спонтанну сте-нокардію); особливу форму стенокардії — стенокардію Принцметала. Крім то-го, стенокардію поділяють на: ангіоневротичну, ангіосклеротичну, ангіостено-тичну і ангіотромботичну.

Для оцінки характеру стенокардії застосовується Канадська класифікація, яка дозволяє розподілити хворих на 4 функціональні класи за їх здатністю ви-конувати фізичні навантаження.

І клас. Звичайне фізичне навантаження не викликає нападів стенокардії. Хворий без утруднень ходить і піднімається сходами. Стенокардія може вини-кати при навантаженнях високої інтенсивності, які виконуються швидко і три-валий час.

II клас. Незначне обмеження звичайної активності. Напади стенокардії ви-никають при ходьбі та підйомі сходами, швидкій ходьбі вгору, при ходьбі і під-йомі сходами після приймання їжі, в морозну погоду, на холодному повітрі, під час емоційного стресу, а також під час ходьби по рівному шляху в нормальному темпі на відстань понад 2 квартали або підйому більше ніж на один поверх зви-чайними сходами.

III клас. Значне обмеження звичайної фізичної активності. Напади стено-кардії викликає ходьба по рівній дорозі в нормальному темпі на відстань 100-200 м.

IV клас. Нездатність виконувати будь-яке фізичне навантаження без вини-кнення нападу стенокардії.

Клініка і перебіг. У типових випадках стенокардія характеризується напа-дом болю стискаючого і тиснучого характеру, з локалізацією частіше в ділянці груднини, іноді ліворуч від неї. Біль може іррадіювати в ліву руку, в ліву поло-вину шиї і обличчя, в нижню щелепу, ліве вухо, в ділянку лівої лопатки, іноді в праве плече або в обидва плеча і обидві руки, спину. Рідше біль поширюється в ліву частину живота і поперекової ділянки. Виникнення болю рідко буває рап-товим. Він наростає поступово, триває кілька хвилин, потім зникає. Характерне швидке (протягом 2—3 хв) зняття болю нітрогліцерином. Інтенсивність больо-вих відчуттів залежить від індивідуальних особливостей хворого. Багато хворих скаржаться не на біль, а на відчуття важкості, стискання за грудниною, нестачу повітря. Напад стенокардії може супроводжуватись відчуттям страху, іноді за-гальною слабкістю, пітливістю, запамороченням, позивами до сечовипускання.

При обстеженні хворого іноді ніяких відхилень від норми не виявляють. У момент нападу може спостерігатися блідість шкіри. Розміри серця не змінені, при аускультації тільки іноді можуть бути зафіксовані незначне ослаблення то-нів серця, патологічний III тон, систолічний шум, які зникають після нападу. Напад може супроводжуватись незначною тахікардією або брадикардією, зрід-ка екстрасистолією, підвищенням AT.

Для стенокардії напруження характерна поява болю під час фізичного на-вантаження, зокрема при ходьбі (хворий вимушений зупинитись, після чого че-рез 2-3 хв біль зникає). Особливо погано хворі переносять ходьбу проти вітру, в холодну погоду. Акт дефекації може супроводжуватися нападом стенокардії, його виникненню сприяють також споживання значної кількості їжі, здуття жи-вота. Стенокардія напруження може виникати й при емоційних навантаженнях, які підвищують потребу міокарда в кисні внаслідок викиду катехоламінів, по-силення роботи серця через підвищення AT і прискорення серцебиття.

Стенокардія спокою характеризується виникненням нападів без видимого зв'язку з фізичним чи емоційним навантаженням, типовим є розвиток нападів уночі. Нерідко напади стенокардії спокою перебігають триваліше і тяжче, ніж стенокардії напруження. В більшості випадків стенокардія спокою розвивається у хворих з різко вираженим, часто стенозуючим атеросклерозом вінцевих арте-рій. У таких хворих стенокардія спокою поєднується із стенокардією напру-ження.

Певну роль у виникненні стенокардії спокою можуть відігравати патологі-чні рефлекси з інтерорецепторів різних органів: вдихання холодного повітря (рефлекс з дихальних шляхів), охолодження шкіри (так звана стенокардія холо-дних простирадл), загострення жовчнокам'яної хвороби (холецистокоронарний рефлекс) тощо.

Поряд з класичною стенокардією виділяють особливу форму — стенокар-дію Принцметала; вона зумовлена періодичним спазмом однієї з великих вінце-вих артерій без підвищення метаболічних потреб міокарда. Поява болю не по-в'язана з фізичним або емоційним навантаженням, але його можуть спричинити вживання охолодженої води, переїдання, куріння, гіпервентиляція.