Техніка цистектомії

Роблять, наприклад, дугоподібний розріз, повер-нений своєю опуклістю до ясенного краю. Відшаро-вують слизово-окісний клапоть і цим оголюють зовнішньо-передню кісткову стінку кісти. У кістці ку-лястим бором створюють ряд трепанаційних отворів і сполучають їх фісурним бором, ножицями або доло-том. Ще краще користуватись трепанами Г. Г. Яро-шенко (мал. 139) або Г. М. Марченко (мал. 59 а). У на-шій клініці М. Л. Заксон запропонував циліндричний трепан зі списоподібним бором у центрі (мал. 59 б) -це не дає можливості трепану ковзати кортикальною поверхнею кістки. Після видалення кісткової стінки кістозна оболонка під впливом внутрішньокістозно-го тиску випинається в рану; захопивши оболонку кісти затискачем або пінцетом, вилущують її разом зі вмістом. Найкраще застосовувати для цього вузький і плоский распатор.

Якщо під час вилущування кістозної оболонки оголюються верхівки зубів, О. М. Левкович (1990) ра-дить покрити їх клеєм БФ-6 або фуропластом з пер-хлорвінілом, а зуби запломбувати. Для вирішення пи-тання щодо можливості збереження здорових зубів, що прилягають до оболонки кісти, потрібно зробити електрометрію і визначити життєздатність пульпи в них ще до операції, а також і після видалення кісти.

У кісткову порожнину, яка містила в собі кістозну оболонку, виливається кров, що формується у кро-в'яний згусток, який поступово фібротизується і пере-творюється на сполучну, а пізніше - на кісткову тка-нину. Цей процес проходить дуже повільно і триває іноді 1-3 і більше років. Тому останнім часом хірургинамагаються стимулювати кісткоутворювальний про-цес, удаючись до тампонування порожнини тією чи іншою речовиною (див. нижче), здатною усунути остеопороз. Цим істотно прискорюється процес за-повнення дефектів заново утвореною кістковою тка-ниною. Щоб уникнути нагноєння тампо-нованої речовини, потрібно до операції зробити дослідження на чутливість мікрофлори пунктату та порожнини рота до антибіотиків. Це дає можливість проводити у післяопераційному періоді цілеспрямо-вану антибіотикотерапію.

Заповнення кісткової порожнини подрібненою губчастою кістковою речовиною ало- або ксенокіст-ки, консервованої холодом, можна застосовувати у хворих будь-якого віку. Однак насамперед воно по-казане людям похилого віку, оскільки регенерація кісткової тканини у них сповільнена.

Великий дефект у кістці є показанням до пластич-ного заповнення його, наприклад, консервованою губчастою кістковою речовиною. У невеликих (до 1,5 см у діаметрі) кісткових порожнинах і без випов-нення консервованою кісткою швидко відбувається організація згустка крові, який рідко коли нагною-ється і розпадається. У великих порожнинах потрібен тривалий час для утворення кров'яного згустка, крім того, він легко нагноюється і розпадається. Щільне виповнення порожнини подрібненою губчастою ре-човиною зменшує об'єм згустка крові, що сприяє кращій організації його.

Проте не завжди при великих кістах можна засто-сувати пластику ало- або ксенокісткою. Вона проти-показана у таких випадках: 1) якщо є фістульні ходи на слизовій оболонці ро-та в ділянці кісти, і ретельне ушивання рани після ци-стектомії неможливе;

2) коли заздалегідь, до кістектомії, не визначена чутливість мікрофлори вмісту кісти та порожнини рота до антибіотиків;

3) у разі видалення кісти, що вросла у верхньоще-лепну пазуху чи порожнину носа і перфорувала їхнє кісткове дно на великому протязі, незалежно від того, чи ушкоджено слизову оболонку цих порожнин, чи ні;

4) при кістах верхньої щелепи, що спричинили ве-ликі руйнування кісткової тканини з піднебінного боку;

5) при кістах нижньої щелепи, що призводять до виникнення дефекту кістки з язикового боку.

Методика заповнення порожнини консервова-ною кісткою, розроблена Н. С. Гулієвою-Коваль (1964-1965), полягає ось у чому. Консерво-вану кістку перед операцією необхідно для розморо-жування занурити на 20-30 хв у розчин антибіотиків, до яких чутлива мікрофлора порожнини рота та вміст кісти.

Губчасту речовину вишкрібають кістковою лож-кою з голівки або метафізу стегнової ксенокістки. В тигельку переміщають її з антибіотиками, до яких чутлива мікрофлора пунктату кістки та порожнини рота.

Після видалення оболонки кісти порожнину щільно виповнюють подрібненою губчастою речо-виною. Якщо кістою зруйновано стінку нижньоще-лепного каналу і судинно-нервовий пучок розташо-ваний на дні порожнини, то слід накрити його спо-чатку шматком консервованого хряща або пластин-кою кіркової речовини кістки (щоб не травмувати пучок). Після цього порожнину виповнюють губчас-тою речовиною. Так само радять діяти в разі перфо-рації кісткової (на невеликому протязі) стінки верх-ньощелепної пазухи та порожнини носа.

Якщо зовнішню стінку щелепи не перфоровано кістою, а тільки стоншено, під час створення доступу до кісти її вирізають скальпелем або випилюють бо-ром, а потім (після виповнення кісткової порожнини губчастою речовиною) кладуть на попереднє місце. Рану старанно ушивають наглухо синтетичними нит-ками.

У післяопераційному періоді протягом 7-10 днів призначають спрямовану антибактеріальну терапію у поєднанні із сульфаніламідни-ми препаратами. Окрім цього, призначають обов'язково гемостатичні засоби у тих самих дозах, що й у передопераційному періоді.

Щоденно роблять туалет ротової порожни-ни та рани. Зовнішньоротові шви, як правило, не обробляють. їх оглядають лише за показан-нями (дуже великий набряк тканин, біль у ді-лянці рани, просочення пов'язки кров'ю, по-треба видалити дренаж). Шви знімають на 7-10-й день після операції і хворого виписують на амбулаторне спостереження протягом 3-4 днів. Після амбулаторно проведеної операції шви знімають на 7-10-й день і дозволяють хво-рому приступити до праці.

Алергічних реакцій після виповнення кіст-кових порожнин ало- чи ксенокісткою не спос-терігалось.

Репеу (1974) післяопераційну порожнину ре-комендує виповнювати або подрібненою замо-роженою, або ліофілізованою губчастою ало-кісткою, Бреі^оБ (1974) - опроміненою алоген-ною кісткою, а П. Н. Фіалко (1984) - подрібне-ною алогенною брефокісткою, перемішаною з метилурацилом.

Якщо нема можливості використати алохо-лодокістку, можна вдатися до прийому, застосо-вуваного в загальній хірургії для стимулювання остеогенезу при хронічних остеомієлітах (на-приклад, заповнити кісткову порожнину сте-рильним гіпсом, замішаним на ізотонічному розчині натрію хлориду з антибіотиками, біо-логічною губкою, гемостатичним