На верхній щелепі пропоновані раніше опе-рації (сполучення порожнини кісти з носом за Гербертом, об'єднання кісти з верхньощелеп-ною пазухою без створення сполучення з ниж-нім носовим ходом за Iackes) не застосовують, оскільки вони менш раціональні, ніж описані вище.

Якщо при фолікулярних кістах першої групи (що мають запалене походження) успішно мож-на застосувати як цистотомію, так і цистек-томію, то при кістах другої групи (власне фо-лікулярних) є найбільш обґрунтованим, з по-гляду онкологічного радикалізму, метод цис-тектомії, тобто видалення всієї оболонки кісти.

Прогноз

Виникнення рецидиву після лікування будь-якої одонтогенної кісти має навести на думку не тільки про недостатньо ретельне видалення оболонки кісти, а й про можливість діагнос-тичної помилки, тобто операції, застосованої в разі кістозної адамантиноми. Тому гістологіч-не дослідження кожної видаленої кістозної оболонки мусить бути обов'язковим.

Ретромолярні (парадентарні) кісти, або кератокісти

Ретромолярна кіста йменується в літературі і як «одонтогенна первинна кіста» (кератокіс-та), хоча безпосереднього зв'язку її із зубами не виявлено, а в деяких випадках вона виникає в ділянці, де зуб не розвинувся.

Патогенез

Розвиваються кератокісти в зубовмісних ді-лянках щелепи або позаду третього моляра нижньої щелепи з поширенням на гілку. Зви-чайно зв'язку з зубами виявити не вдається.

За даними Е. Я. Губайдуліної, Л. М. Цегель-ник і співавт. (1986), кератокісти - велике кісто-зне утворення, нерідко з чітким, поліциклічним контуром, при цьому нерівномірне розсмокту-вання кісти створює враження багатокамерної кісти. Вона може бути і одним із симптомів синдрому базально-клітинного невусу (синд-ром Горліна - Гольца), для якого характерні ще й аномалія ребер і стоп, ектопічна каль-цифікація м'яких тканин.

Виникнення їх пов'язано із хронічним за-пальним процесом у навколозубних тканинах, що відбувається у зв'язку з утрудненим прорізу-ванням зуба мудрості. Це призводить до кісто-зного перетворення запаленого розростання покривного епітелію під навісом (капюшоном) м'яких тканин над прорізуваним зубом.

Одонтогенні кератокісти щелеп - частий фе-нотипічний вияв синдрому Горліна - Гольца (полісистемне захворювання, що передається аутосомно-домінантним шляхом та зумовлене мутаціями 8,3-сантиметрового інтервалу 9-ї хромосоми), за якого вони бувають у 65-75 % хворих і є першими виявами цього синдрому. Кількість та розмір кератокіст різні. Вони ло-калізуються як на верхній, так і на нижній ще-лепі, але частіше трапляються в ділянці гілки та кута нижньої щелепи. Пік частоти вияву ке-ратокіст - у віці 13-15 років.

Хірургічне лікування їх нерідко закінчується (у 20-62,5 % оперованих) рецидивом, особливо у віці до 30 років.

Патологічна анатомія

Кератокісти вистелені багатошаровим плоским зроговілим епітелієм, а в сполучнотканинній стінці містять дочірні кісти: спостерігається проліферація епітеліальної вистілки з відшнуруванням комплексів базальних тканин, що відрізняє кератокісти від зви-чайних кіст і пояснює схильність їх до рецидивів.

Диференційна діагностика

Установлюючи діагноз синдрому Горліна -Гольца, необхідно диференціювати його з гі-перпаратиреозом, несиндромальними керато-кістами щелеп, фолікулярними кістами, остео-бластокластомами.

При лікуванні синдромальних кератокістом слід враховувати схильність їх до частих реци-дивів та неоплазій, а тому цистектомію потріб-но виконувати особливо ретельно, видаляючи і кісткову стінку кісти, а закінчувати операцію за-повненням дефекту кісти або гранулами препа-рату колапан (містить гідроксилапатит, колаген та антибіотик мікоміцин), або кальцій-фосфат-ним гранулятом, що містить 75% гідроксилапа-титу та 25% трикальційфосфату (А. А. Нікітін і співавт., 1993, 1997).

Лікування хірургічне: можна успішно засто-совувати як цистотомію, так і цистектомію, як-що кіста не вийшла за межі кісткової тканини щелепи. Якщо ж порушена щільність корти-кальної пластини, цистектомія не показана (оскільки через стоншення оболонки кісти мож-ливий рецидив кісти з наступною малігніза-цією), доцільно проводити хірургічне лікуван-ня в два етапи: І етап - декомпресія за типом цистотомії, II етап - цистектомія через 1—2—3 ро-ки після проведення першого етапу. Після І етапу лікування відзначається наявність ос-теогенезу з країв порожнини, зниження меж кістоподібного утворення за рахунок опозиції кісткової тканини. Після зменшення діаметру кісти до 1,5-2 см проводять цистектомію; хво-рий має перебувати під клініко-рентгенологіч-ним контролем до 2-5 років (Д. Ю. Топленіно-ва, Ю. В. Давидова, 1994).

Для лікування базаліом при синдромі Горліна - Гольца рекомендують кріохірургічне втручання на фоні загальнотерапевтичного ви-рівнювання імунологічного статусу (А. А. Ні-кітін і співавт., 1997), який у таких хворих над-то знижений (активність натуральних кілерів знижена до 3% за норми 50,4%).

Прогноз сприятливий, однак РЬіІірБеп (упер-ше описав цю «одонтогенну» кісту і назвав її «кератокістою») відзначив можливість її реци-диву, а також малігнізації.

Більш ґрунтовну характеристику кіст наведе-но в роботі Е. Я. Губайдуліної і співавт. (1986). Первинні одонтогенні кісти

Особливу групу складають одонтогенні кіс-тозні утворення, в яких відсутній прямий топо-графо-анатомічний зв'язок з прорізаними зу-бами або з зубним зачатком, або з процесом прорізування зуба. Мікроскопічна будова та деякі особливості клініко-рентгенологічних ви-явів цих кіст дають можливість розглядати їх як ваду розвитку одонтогенного епітелію. Ос-таточний діагноз можна встановити, ґрунтую-чись на даних гістологічного дослідження біопсійного матеріалу.

Лікування первинних кіст має бути ради-кальним - застосування цистектомії.

Прогноз сприятливий, якщо дотримані ви-щезазначені умови для одно- або двоетапного лікування.

НЕОДОНТОГЕННІ КІСТИ

Кісти різцевого каналу

Ці кісти належать до фісуральних кіст, які є вадою ембріонального (дезонтогенетичного) розвитку. Формуються вони із епітеліальних клітин, що залишились у різцевому каналі від періоду ембріонального розвитку лицевого скелета.

Скарги. Якщо кіста не інфікована, то жодних турбот у хворого вона не викликає і виявляється випадково при рентгенографічному досліджен-ні періодонту верхнього різця і часто діагнос-тується помилково як радикулярна кіста. Якщо ж у кісту потрапляє інфекція (під час травми або в разі прогресуючого періодонтиту центрально-го верхнього