АНЕМІЇ*

Гемолітичні анемії виникають унаслідок руйнування (гемолізу) еритроцитів.

В и д и гемолітичних анемій:

І. За походженням: 1) Набуті (вторинні). 2) Спадкові чи вроджені (первинні);

II. За механізмами гемолізу: 1) анемії з внутрішньосудинним гемолізом; 2) анемії з внутрішньоклітинним гемолізом.*

Внутрішньосудинний гемоліз виникає в кровоносних судинах під дією гемолітичних факторів, які ушкоджують еритроцити, зокрема: а) факторів фізичної природи (механічна травма, іонізуюча радіація, ультразвук, температура); б) хімічних агентів (гемолітичні отрути); в) біологічних факторів (збудники інфекційних захворювань, токсини, ферменти); г) імунних факторів (антитіла).

Механізми внутрішньосудинного гемолізу.

I. Механічний гемоліз - виникає внаслідок механічного руйнування еритроцитів (при роздавлюванні еритроцитів у судинах стопи - маршовий гемоліз).

П. Осмотичний гемоліз - виникає за умов, коли осмотичний тиск усередині еритроцита більший, ніж осмотичний тиск плазми крові, коли вода за законами осмосу надходить в еритроцит, об‘єм його зростає, і в кінцевому результаті відбувається розрив мембрани.

III. Окисний гемоліз - розвивається унаслідок вільно-радикального окислювання ліпідів і білків плазматичної мембрани еритроцитів, коли збільшується проникність еритроцитарної мембрани, що надалі веде до реалізації осмотичного механізму гемолізу.

IV. Детергентний гемоліз - зв’язаний з розчиненням ліпідних компонентів мембрани еритроцитів речовинами-детергентами. Цей вид гемолізу викликають жовчні кислоти (холемічний синдром), жиророзчинні хімічні агенти, деякі токсини бактерій (лецитинази).

V. Комплемент-залежний гемоліз – обумовлений руйнуванням (перфорацією) мембрани еритроцитів активним комплементом. Цей механізм лежить в основі імунного гемолізу.

Внутрішньосудинний гемоліз супроводжується виходом гемоглобіну з клітин у плазму крові, де він частково з’єднується з білком гаптоглобіном, що зумовлює наступні процеси.

1) Комплекс гемоглобін-гаптоглобін поглинається макрофагами і викликає утворення і виділення останніми макрофагальних еритропоетинів, які, впливаючи на червоний кістковий мозок, стимулюють еритропоез.

2) У макрофагах білкова частина гемоглобіну розщеплюється до амінокислот, а з гема утвориться білірубін, який зв’язується з білками і надходить у кров (непрямий білірубін). У результаті розвивається гемолітична жовтяниця.

3) Частина не зв’язаного з гаптоглобіном гемоглобіну фільтрується в нирках, що приводить до появи гемоглобіну в сечі (гемоглобінурії) та "засмічення" пор ниркового фільтра із розвитком ознак гострої ниркової недостатності.*

Внутрішньоклітинний гемоліз розвивається внаслідок поглинання і переварювання еритроцитів макрофагами. У його основі лежать наступні причини: а) поява дефектних еритроцитів, що супроводжується їх тривалою затримкою у міжендотеліальних щілинах венозних синусів селезінки ("селезінковий фільтр"), де вони контактують з макрофагами, які їх поглинають; б) поява на поверхні еритроцитів хімічних груп, здатних специфічно взаємодіяти з рецепторами макрофагів; в) гіперспленізм - збільшення фагоцитарної активності макрофагів селезінки.

Посилений фагоцитоз еритроцитів викликає наступні зміни: а) утворення і виділення макрофагами еритропоетинів, у результаті чого підсилюється еритропоез у червоному кістковому мозку і з’являється велика кількість регенераторних форм еритроцитів у периферичній крові; б) утворення великої кількості білірубіну, що обумовлює розвиток жовтяниці; в) проліферацію макрофагів, що приводить до збільшення селезінки (спленомегалії).

Набуті гемолітичні анемії*

I. Анемії, обумовлені механічним ушкодженням еритроцитів: 1) Механічний гемоліз при протезуванні судин чи клапанів серця. 2) "Маршова" гемоглобінурія - травматизація еритроцитів у капілярах стоп під час тривалого маршу. 3) Мікроангіопатична гемолітична анемія (хвороба Мошковича) - травматизація еритроцитів при зіткненні їх з нитками фібрину при ДВЗ-синдромі.*

II. Імунні гемолітичні анемії - обумовлюються взаємодією гуморальних антитіл з антигенами, фіксованими на поверхні еритроцитів (II тип алергійних реакцій за Кумбсом і Джеллом) і поділяються на: 1) Алоімунні (ізоімунні), причиною яких є: а) надходження ззовні антитіл проти власних еритроцитів (гемолітична хвороба немовлят) і б) надходження в організм еритроцитів, проти яких у плазмі є антитіла (переливання несумісної за групою чи Rh крові). 2) Аутоімунні - обумовлені утворенням в організмі антитіл проти власних еритроцитів, що пов’язано або із первинними змінами самих еритроцитів (поява аутоантигенів), або із змінами в імунній системі (скасування імунологічної толерантності і поява "заборонних" клонів лімфоцитів). 3) Гетероімунні (гаптенові) - виникають при фіксації на поверхні еритроцитів чужорідних антигенів (гаптенів), зокрема, лікарських препаратів (пеніцилін, сульфаніламіди) або вірусів.

Імунний гемоліз еритроцитів може бути викликаний наступними видами антитіл: 1) Гемаглютиніни (імуноглобуліни класів IgG і IgM, які викликають аглютинацію (склеювання) еритроцитів, конгломерати яких при проходженні через селезінку піддаються фагоцитозу макрофагами. 2) Гемолізини - антитіла переважно класу IgG, які здатні фіксувати комплемент. Гемоліз еритроцитів здійснюється двома механізмами: а) внутрішньосудинним комплементзалежним гемолізом, коли в результаті фіксації, а потім і активації комплементу відбувається руйнування мембрани еритроцитів; б) внутрішньоклітинним антитілоопосередкованним фагоцитозом, коли макрофагальні Fc-рецептори взаємодіють з Fc-фрагментами гемолізинів, фіксованих на еритроцитах. При цьому або відбувається повне поглинання еритроцитів макрофагами, або макрофаг "відкушує" частину еритроцита, перетворюючи його в мікросфероцит.

Гемолітична хвороба немовлят виникає в результаті гемолізу еритроцитів плоду і немовляти, викликаного антитілами матері. Найбільш часто зустрічаються 2-а варіанти цієї хвороби: а) резус-конфлікт і б) АВ0-конфлікт.

Резус-конфлікт - розвивається у випадку вагітності Rh--матері Rh+-плодом (найчастіше при повторній вагітності). Спочатку відбувається імунізація матері Rh+ -еритроцитами плоду, які можуть попадати в організм матері під час пологів або при дефектах плаценти. У відповідь на надходження Rh+-еритроцитів в організмі матері синтезуються антитіла проти D-антигену. Ці антитіла (IgG) здатні проникати через плаценту в організм плоду і викликати гемоліз його еритроцитів.

АВ0-конфлікт - виникає в ситуаціях, коли мати має групу крові 0(І), а плід - А(П) чи B(III). Нормальні ізоаглютиніни в системі АВО належать до класу IgМ. Ці антитіла не проникають через плаценту і тому не можуть бути причиною АВ0-конфлікту. Але у 10% здорових людей, які мають групу крові 0(І), є антитіла проти аглютиногенів А і В, представлені IgG. Наявність цих антитіл не залежить від