1.3.3. Патогенез склерозу Менкеберга.

Кальцинація середньої оболонки аорти і крупних артерій виникає в осіб з віком менше 20 років і в подальшому прогресує. На відміну від аорти, в якій перші ділянки кальцинозу виникають на межі між внутрішньою і середньою третиною медії, в коронарних артеріях перші відкладення кальцію з’являються в інтимі, в ділянках м’язево-еластичної гіперплазії, починаючи з третього десятиліття життя [103]. Початок розвитку медіакальцинозу співпадає в часі з вогнищевим ліпоїдозом інтими, однак залежності між потовщенням інтими та інтенсивністю медіакальцинозу не прослідковується [58]. Кальциноз атеросклеротичних бляшок розвивається на тлі вже існуючого медіакальцинозу [30, 63].

Механізм формування склерозу Менкеберга достатньо складний [13, 97].

Однією з причин його розвитку можна вважати пошкодження ендотелію [15, 82]. До факторів, котрі пошкоджують при цукровому діабеті судинний ендотелій, відносять нагромадження сорбітолу. Причиною його нагромадження є наступне. У нормі існує два шляхи окислення глюкози: а) гліколітичний шлях окислення в циклі Кребса, що потребує наявності великої кількості інсуліну; б) сорбітоловий шлях, що включається при недостатності інсуліну. При надлишку глюкози в крові та недостатності інсуліну в тканинах і судинах накопичується сорбітол і фруктоза, які, порушуючи осмотичну рівновагу в стінках капілярів, приводять до ангіопатій, які проявляються потовщенням базальної мембрани, набуханням стінки артерії, фокальною гіпертензією, гіперліпідемією та гіпоксією [109]. Тут слід зауважити, що гіпоксія при некомпенсованому діабеті має змішаний характер, оскільки транспорт кисню порушується на всіх етапах - респіраторному, гемічному, мікроциркуляторному і, можливо, на рівні утилізації в тканинах (у зв’язку з надлишковим глікозилюванням гемоглобіну еритроцитів в умовах хронічної гіперглікемії) [39].

Вважають, що в результаті будь-якого структурного чи функціонального ушкодження ендотелію клітинні елементи крові (зокрема тромбоцити і моноцити/макрофаги) вступають на ділянці деструкції судини в патологічну взаємодію з компонентами плазми (в першу чергу, з ліпопротеїдами), що приводить до міграції гладком’язових клітин з середньої оболонки артерії (медії) у внутрішню ( інтиму) і їхньої подальшої проліферації [82, 115]. В процесі проліферації міоцитів медії, в ній самій та в інтимі судин утворюються нові сполучнотканинні компоненти, внутрішньоклітинні та позаклітинні, в надлишковій кількості нагромаджуються ліпіди, а також солі кальцію [32].

Існує й інша думка щодо механізму кальцинації медії. Згідно неї, відкладання кальцію тісно пов’язане з еластичними шарами судинної стінки [38]. При цьому кальцинація медії відбувається на фоні деструкції еластики і не супроводжується проліферацією гладком’язових клітин [95]. Відсутність клітин у вогнищах кальцинозу і наявність у них фрагментів клітинних мембран і везикулярних структур дають можливість припустити, що кальцинація медії супроводжується вогнищевою деструкцією і загибеллю гладком’язових клітин [83].

Таким чином, згідно існуючих на сьогодні даних літератури, важко відповісти на численні запитання: кальцинація артерій при склерозі Менкеберга є активним чи пасивним процесом; починаються процеси кальцинації з інтими, чи, все-таки, медіакальциноз починається з медії артерій; чи корелюють прояви атеросклерозу і медіакальцинозу?

1.3.4. Патоморфологія склерозу Менкеберга.

Патоморфологічно склероз Менкеберга виявляється кальцинацією середньої оболонки (media) артерій нижніх кінцівок на фоні її потовщення і склерозу в поєднанні з іншими проявами діабетичної макро- і мікроангіопатії та з нейропатією, що формують синдром діабетичної стопи [ 37 ].

Сама по собі кальцинація судинної стінки не порушує прохідності артерій. До приєднання внутрішньосудинного мікротромбозу кровотік в кальцинованих артеріях зберігається, тому іноді навіть при приєднанні атеросклерозу з частковою облітерацією судин на артеріях стопи може визначатись пульсація [88]. Але в результаті кальцинації судинна стінка втрачає еластичність, стає ригідною, втрачає можливість до скорочення та дилятації, що різко знижує адаптаційні можливості в системі кровообігу кінцівок, а ушкодження артерій дрібного калібру перешкоджає розвитку кровотоку по колатералях [111]. На подальших етапах до цього приєднуються явища вторинної оклюзії магістральних судин ліпідно - фіброзними атеросклеротичними бляшками і розвивається недостатність кровообігу, яка спочатку проявляється при фізичному навантаженні, а потім і в спокої [36].

Склероз Менкеберга характеризується дистальним типом ураження артерій нижніх кінцівок [ 10, 63, 108 ]. Кальцинація має крупно-сегментарний і циркулярний характер [68]. Артерії гомілки при склерозі Менкеберга піддаються кальцинації вдвічі частіше, ніж стегнові та підколінні [93]. Порівняно рідко кальциноз виникає в міжм’язевих артеріях і колатералях [45].

1.3.5. Клінічні прояви склерозу Менкеберга.

У пацієнтів з проявами діабетичної стопи встановити наявність склерозу Менкеберга на основі тільки клінічних ознак є неможливим [ 22, 25, 28 ]. При опитуванні пацієнтів виявляється відома симптоматика діабетичної макроангіопатії [24]. Характерні скарги на біль у ногах, парестезії, відчуття печіння та мерзлякуватості, підвищену втомлюваність при ходьбі, судоми в литкових м’язах, переміжну кульгавість [87]. Постійність та вираженість цих скарг залежить від стадії склерозу [68].

Найважче склероз Менкеберга протікає у хворих, в яких поєднується цукровий діабет та артеріальна гіпертензія, а також при маніфестній формі діабетичної нейропатії [28]. При наявності рентгенологічних ознак склерозу Менкеберга в 3/4 випадків виявляються клінічні симптоми облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок. Найчастіше склероз Менкеберга діагностується у пацієнтів з запущеними стадіями діабетичної стопи – при наявності трофічних виразок, гангрени, асептичного некрозу, вивихів, підвивихів, спонтанних переломів внаслідок остеопорозу [114].