При швидко прогресуючій вологій гангрені з переходом її на тильну поверхню стопи або гомілки, особливо при вираженій інтоксикації, необхідно виконати ампутації на рівні стегна або верхньої третини гомілки для порятунку життя пацієнта [105, 108]. У хворих з сухою гангреною основні заходи спрямовані на муміфікацію тканин. При цьому недопустимо застосування вологих пов’язок і мазей [85]. До ушкодженої ділянки повинен бути забезпечений доступ повітря. Кілька разів на день ділянку некрозу обробляють 70% спиртовим розчином, 3-5% йодною настойкою, настойкою бриліантового зеленого або календули. Швидка муміфікація і демаркація формуються при обробці місця некрозу 5-10% розчином марганцевокислого калію. При сприятливому протіканні необхідно добиватись самостійного відторгнення муміфікованої ділянки або провести некректомію по демаркаційній лінії [48].

Застосування для перевязок сорбентів і різних серветок з ферментами, антисептиками і біостимуляторами дозволяє реалізувати наступне:

-провести дегідратацію тканин в зоні гнійно-некротичного процесу на першій стадії раневого процесу;

-створити місцеву високу концентрацію антисептика;

-досягнути атравматичності перевязок;

-скоротити час перев’язки і полегшити роботу медичного персоналу;

-запобігти парниковому ефекту під серветкою в результаті доброї повітропровідності;

-прискорити терміни лікування і переходу в фазу дегідратації [79].

Під час перев’язок рану при хорошому кровопостачанні рекомендується опромінювати еритемними дозами ультрафіолетових променів [82]. При появі грануляцій для прискорення очищення ран перев’язки проводять з іруксоловою маззю, соком каланхое, солкосериловим желе, ектерицидом, маззю календули, вульнузаном, 40% маззю саліцилової кислоти і т.д[109]. Після очищення рани (виразки) і при добре розвинених грануляціях перевязки проводять через день з використанням 10% метилурацилової мазі, солкосерилової мазі, вініліну, гепариновмісної мазі (гепатромбін та його аналоги). Успіху в лікуванні трофічних порушень можна досягнути тільки при покращенні кровопостачання кінцівки [22].

При облітерації судин лікування може бути оперативним (реконструктивні операції) [24]. Хірургічне лікування, реваскуляризація, показане при хронічній критичній ішемії і є найефективнішим методом лікування з точки зору запобігання ампутації кінцівки [28]. Застосування реконструктивних хірургічних операцій у хворих без критичної ішемії проводиться тільки у виняткових випадках, наприклад при достатньо вираженому болевому синдромі, пов’язаному з переміжною кульгавістю [79]. Є два підходи до хірургічного лікування хронічної критичної ішемії кінцівки: ендартеріектомія і шунтування. Ендартеріектомія застосовується тільки при проксимальних локалізаціях оклюзуючих ушкоджень, що мають чіткі межі, наприклад при стенозі аорти або клубової артерії [107, 108, 114]. В інших випадках застосовують шунтуючі операції на судинах нижніх кінцівок. Функціонування шунтів пов’язане з рівнем оклюзії, однак шунтування веною in situ значно покращує прогноз функціонування шунта, що в таких випадках складає 70-80% [98, 113]. Однією з найважливіших складових успішного функціонування шунта є антитромботична терапія. Ряд досліджень показали високу ефективність використання у хворих після шунтуючих судинних реконструкцій аспірину, коли як шунт використовували синтетичні матеріали, і варфарину, у хворих з високою схильністю до тромбоутворення [ 19 ].

Черезшкірна ангіопластика, вперше запропонована Доттером і Джаткінсом в 1964 році, виявилась альтернативою традиційним ангіохірургічним втручанням: ендартеріектомії і шунтуванню [108]. Менша інвазивність процедури значно розширила покази до лікування. Але оцінка тривалого ефекту (більше 6 місяців) балонної ангіопластики в поєднанні зі стентуванням у хворих з ЦД і критичною ішемією з наявністю виразкових дефектів стоп не проводилась [115].   

Основною умовою успіху лікування залишається досягнення стійкої компенсації цукрового діабету та проведення повторних курсів комплексної терапії 2 – 3 рази на рік [104].

1.3.8. Профілактика виникнення склерозу Менкеберга у хворих з цукровим діабетом.

Профілактика СДС - це складна багатопрофільна проблема. Полягає вона в наступному [16, 78, 97]:

1) компенсація ЦД - перша умова запобігання ушкодженням нижніх кінцівок;

2) раннє виявлення пацієнтів з високим ризиком розвитку синдрому діабетичної стопи, ризик підвищується з віком і тривалістю хвороби;

3) своєчасний огляд спеціалістом пацієнтів з високим ризиком;

4) навчання пацієнтів правил догляду за ногами, що значно знижує частоту ампутацій;

5) огляд ніг хворого ЦД з метою виявлення мікозу дерматологом не рідше 1 разу на рік.

Профілактика невропатичної інфікованої стопи в основному полягає в інформуванні хворих про її перші ознаки - порушення больової і температурної чутливості [70]. Поряд з цим, вони щоденно повинні оглядати свої ноги, звертаючи особливу увагу на пошкодження цілісності шкіри і ознаки запалення (почервоніння, гіперемія, набряк). При появі таких симптомів рекомендовано звернутись до лікаря. До профілактики рецидивів відноситься і носіння ортопедичного взуття зі спеціальними підкладками, що дозволяють розвантажити ділянки стопи, на які розподіляється найбільший тиск [50]. Але таке взуття призначають тільки після цілковитого загоєння всіх ділянок ушкодження на стопі, тому що воно сприяє тільки профілактиці рецидивів, але не лікуванню синдрому діабетичної стопи [65].

Що ж до специфічних методів профілактики розвитку медіакальцинозу, то на даному етапі розвитку наукових знань вони ще не розроблені.

РОЗДІЛ 2

Матеріали і методи власних досліджень.

2.1. Клінічна характеристика хворих цукровим діабетом, яким проводився скринінг на виявлення діабетичної ангіопатії та склерозу Менкеберга, та методики їх обстеження.

Для кращого розуміння передумов виникнення діабетичних ангіопатій та склерозу Менкеберга в кабінеті діабетичної стопи клініки цукрового діабету та метаболічних хвороб (м.Краків), було обстежено 25 хворих з ЦД зі скаргами зі сторони нижніх кінцівок (парестезії, мерзлякуватість, періодичне затерпання, біль при ходьбі на великі дистанції). Серед обстежених пацієнтів - 12 жінок

(48 %) і