ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Клінічний діагноз: Рассеяний склероз цереброспінальна форма

III ст., ремиттирующее течія, фаза загострення .

Діагноз під час вступу до клиннику: крижовий ради-

кулит .

2. Скарги хворого .

Хворий пред'являє скарги на переодически виникаючі болі в

нижніх кінцівках у області гомілок, середньої інтенсивності. Так-

же хиткість ходи, відчуття тяжкості і стомлюваність при дли-

тільній ходьбі, в положенні лежачи відчуття паління в дистальних отде-

лах нижніх кінцівок, зменшення об'єму нижніх кінцівок.

Окрім цього хворий відзначає скороминуще зниження гостроти зору, відчуття нечіткості зображення, появу " сітки " перед очима, порушення почерку - яке зв'язує з наруше нием зору.

3. Анамнез хвороби .

Захворювання почалося гостро взимку 1996 роки. На тлі повного здоров'я з'явилося відчуття оніміння правої половини тіла ( нижня кінцівка до середини грудної клітки. При зверненні в поліклініку за місцем проживання, невропатологом був поставлений діагноз попереково-крижовий радикуліт і призначено лікування ( диклофенак, плазмол, нікотинова кислота ) . Назначеноє лікування надало эф фект, симптоми захворювання зникли повністю. 18 січня 1997 року у хворого поновилися симптоми захворювання - оніміння обох

нижніх кінцівок. Хворий відновив прийом раніше призначених

лікарських засобів, проте позитивного ефекту лікування не

надало. Окрім цього хворий став відзначати хиткість ходи

ходьбі, розлади почерку, переодически виникаюче зниження

гострота зору, відчуття нечоткости зображення і поява "

плівки " перед очима. Пізніше приєдналося відчуття паління в дис-

тальных відділах нижніх кінцівок в положенні лежачи. 18 березня 1997

роки хворого в плановому порядку, поступив на стаціонарне лече-

ние у відділення неврології .

4. Історія життя

Роділася і проживає в Києві, в дитинстві житловий - побутові вус ловия і живлення були задовільними. Школу закінчив у возрас-

ті 17 років, після закінчення школи працював електриком на базарі . На

робочому місці контакту з вредностями виробництва не мав.

В даний час житловий - побутові умови задовільні

живлення раціональне збалансоване . Матеріальна обеспечен-

ность середня .

Шкідливі привычки-курит до пачки в день, алкоголь, нікотин, мор-

фин не вживає.Туберкульоз, хвороба Боткина, сифіліс, бруце-

лез-отрицает . Алергічних реакцій на лікарські засоби

харчові продукти, а також на рослинні субстрати не відзначає.Одружений з 23 років. Родичі і діти

здорові, у батька спостерігалися перехідні порушення зору. Психи-

ческие нервові хвороби у себе і родичів заперечує.

5. Загальний стан

Загальне самопочуття хворого середньої тяжкості, положення в

ліжка активне. Вираз обличчя спокійний, постава пряма, ходь-

ба не не швидка упевнена. Зростання 175 см. вага 68 кг нормостеничес-

кий конституційний тип.

Шкірні покриви блідо - рожевого кольору. Тургор шкіри не изме-

нен, вологість шкіри нормальна .

Видимі слизисті блідо - рожевого кольору. Підшкірна клетчат-

но розвинена помірно, рівномірно. Форма голови симетрична, ніс

не викривлений. Розріз очей по європеоїдному типу, волосся не лом-

кие каштанові, нігті без видимих змін. Лімфатичні вузли

не змінені, безболісні, не спаяні з навколишніми тканинами.

Ступінь розвитку м'язів хороший, тонус м'язів збережений. Отмечаєт-

ця деяке зниження тонусу м'язів нижніх кінцівок і гіпотрофія

їх.Кісткова система розвинена пропорційно, суглоби - пасивні і

активні рухи в повному об'ємі.

Дихальна система :Дыхание вільне, прохідність носової

порожнині не утруднена. Голос хворого не змінений.

Грудна клітка нормостенической форми, обидві половини грудної

клітки симетричні. Над- і підключичні ямки виражені помірно

лопатки прилягають до грудної клітки. У акті дихання обидві половини

грудної клітки беруть участь однаково . Частота дыхательных движе-

ний - 18 в хвилину, тип дихання черевної. Дихання ритмічне глубо-

кое.

При пальпації грудної клітки помірна резистентність. Голосо-

завиванні тремтіння не змінене, міжреберні проміжки згладжені.

Порівняльна перкуссия грудної клітки виявила ясний легеневою

звук над симетричными половинами грудної клітки

При топографічній пер-

куссии :

нижня межа легенів ліва легеня права легеня

окологрудинная лінія - 5-е ребро

среднеключичная - 6-е межреберье

передня пахвова 8-е ребро 7- е ребро

середня пахвова 9-е ребро 8-е ребро

задня пахвова 10-е ребро 9-еребро

лопатка 11-е ребро 10-е ребро

околопозвоночная ост. отр. ост. отр.

12-го гр. 11-гогр.

хребця хребця

Висота стояння верхівок легенів, поля Креніга :

ліва легеня права легеня

висота стояння

верхівок легенів

спереду 4 см. 3 см.

ззаду 3 см. 3 см.

поля Креніга 5см. 4 см.

Активна рухливість легенів не змінена. Півмісяцеве простран-

ство Траубе - ширина підстави 6 см. висота 1.5 см.

Аускультативна картина : нормальне везикулярное дихання

Бронхофонія не змінена

Система кровообігу : Болі у області серця (за грудиною)

не турбують, перебоїв в роботі серця хворий не відзначає .

Артеріальний пульс однаковий на обох руках, ритм правильний

частота пульсу ( 78 уд. мин. ). Дефіциту пульсу не спостерігається

задовільне наповнення, напруга понижена. Величина ифор-

ма пульсу середні. ПЕКЛО - 110/70, верхівковий поштовх пальпується в

5-му межреберье на 0,5 см. від среднеключичной лінії, помірно ре-

зистентный, нормальної сили, високий, площа 2 кв. див., огра-

ниченный.

Перкуссия серця :

Межі відносної тупості серця .

права - 1.5 см. від правого краю грудини

верхня - III-е ребро

ліва - 0,5 см. від лівої среднеключичной лінії

поперечник серця - 15 см.

Межі абсолютної тупості серця .

права - лівий край грудини

верхня - 4-е ребро

ліва - 0,5 см. вправо від лівої межі відносної тупості

Поперечник судинного пучка 5,5 см.

Аускультація : тоны серця ритмічні, частота 78 уд в мін, пато-

логичеких аускультативних феноменів не визначається. Система пище-

варива : З боку травної системи хворого скарг не

пред'являє.

Слизиста оболонка порожнини рота рожевого кольору без ознак

паталогии . Десни без видимих змін, мова чистий влаж-

ный.Миндалины не збільшені, ознаки запалення відсутні.

При дослідженні в положенні стоячи і лежачи живіт округлої форми

пупок втягнутий, участь в акті дихання рівномірне. . Перкутор-

ный звук має тимпанический відтінок. При аускультації нормальні

перестальтические шуми.