Реферат

Ревматизм

Проблема ревматизму час від часу викликає жвавий інтерес в медичної громадськості. На сучасному етапі це зумовлено прогнозуванням ренесансу ревматичної гарячки (РГ) на початку нового тисячоліття. Підставами для такого заключення учених є циклічність розвитку патологічних процесів в природі, суттєва видозміна стрептокока, зниження його чутливості до препаратів пеніцилінового ряду, зміни імунного статусу людини і т.ін. Ще зовсім недавно в розвинутих європейських країнах і США проблема здавалась вирішеною. Розробка ефективних профілактичних заходів, побудова цілої системи надання кваліфікованої допомоги хворим на гострі та хронічні інфекції, викликані b-гемолітичним стрептококом групи А, з чіткими правилами антибактеріальної терапії ангін та фарингітів дозволила суттєво знизити захворюваність на РГ, її ускладнення і летальність. Проте добитись повної елімінації ревматогенного стрептокока та ліквідувати ревматизм як захворювання не вдалось в жодній країні світу.

Успіхи в боротьбі з РГ із різким зниженням летальності, частоти формування вад серця та стабілізація показників захворюваності на досить низьких цифрах зумовили зниження інтересу до даної патології. Брак практичного досвіду в розпізнаванні ревматизму спричинив запізнілу діагностику епідемічного спалаху РГ в США та Швейцарії наприкінці минулого тисячоліття [1]. В країнах пострадянського простору інтерес до проблеми ревматизму завжди залишався підвищеним, оскільки, не дивлячись на неодноразові намагання, привести статистичні показники захворюваності на РГ у відповідність із світовими не мали належного успіху. Тобто проблема РГ заключалась скоріше в гіпердіагностиці захворювання. В свій час проведені нами дослідження [2] виявили помилковий діагноз ревматизму у 42,9 % пацієнтів, що були направлені у спеціалізоване ревматологічне відділення обласної лікарні. Враховуючи "віковий ценз" первинного ревматизму (РГ) та середній вік обстежених, в більшості випадків вирішувалось питання про підтвердження "хронічного ревматизму", його рецидивів і ідентифікації вад серця. Детальний аналіз кожного випадку дозволив виявити "вузькі місця" в діагностиці, а швидше - гіпердіагностиці даного захворювання.

Очевидно, слід в першу чергу звернутись до концепції РГ, запропонованої ВООЗ ще у 1987 році [3]. На жаль, остання донині ніяк не може пробити собі дороги на теренах вітчизняної медицини, що має певні об'єктивні та суб'єктивні причини. Бурхливий розвиток науки у ХХ ст. значно розширив рамки ревматичних захворювань. Якщо в ХIХ ст. їх налічувалось 4-5, то згідно сучасної класифікації Американського ревматологічного товариства - понад 200. Розширення класифікаційної групи ревматичних захворювань, зниження питомої ваги гострого ревматизму та частоти ураження серця привели до асоціації поняття "ревматизму" з групою захворювань. І як не дивно, але для пересічного нашого громадянина, особливо у сільських регіонах, за ревматизм приймають усі хвороби, котрі проявляються болями в суглобах, м'язах, кістках, хребті. Тобто таке розуміння даного терміну цілком співзвучне з сучасним науковим тлумаченням ревматизму світовою медичною громадськістю. І хоч як парадоксально, лише на теренах бувшого Радянського Союзу в медичній науці ревматизм традиційно розглядається як окреме самостійне захворювання. Терміну "ревматизм" і розумінню його як окремого захворювання у міжнародній літературі відповідає англосакський термін "ревматична гарячка". Здавалося б, така термінологічна неузгодженість не має підгрунтя для особливих дискусій. Проте, на нашу думку, саме з визначення хвороби, в якому криється певне її розуміння, і починаються розбіжності, що стосуються тлумачень перебігу, прогресування хвороби, розвитку ускладень, тактичної лінії лікування і особливо профілактики.

Вітчизняна наука традиційно розглядає ревматизм як хронічне захворювання запального характеру, яке після свого виникнення "тліє" впродовж усього наступного життя пацієнта, спричинюючи розвиток вад серця, їх невпинне прогресування з відповідними ускладненнями, інвалідизацією та фатальними наслідками. Звідси - пожиттєвий діагноз ревматизму, невизначений період диспансерного спостереження і тактика необхідності постійного лікування.

Згідно рекомендацій експертів ВООЗ ревматична гарячка (а в нашому розумінні -"ревматизм") розглядається як гостре запальне захворювання, яке завершується повним видужанням, або у 40-60 % при ураженнях серця -формуванням вад серця. Хронічне протікання захворювання заперечується, а прогресування вад серця пов'язується або з рецидивами гарячки (рідко і переважно у дитячому або підлітковому віці), або, найчастіше, зі змінами кровотоку в зоні уражених клапанів, тромбоутворенням та відповідним розростанням фіброзної тканини, або приєднанням інфекційного ендокардиту. Звідси принципово різний підхід до лікування, тривалості спостереження, профілактичних заходів.

Різні методичні підходи до діагнозу, очевидно, зумовлюють строкатість статистичних даних. Так, поширеність РГ в індустріально розвинених країнах складає 0,005 %, країнах, а в Україні - 0,07 % (2002 р.) [4]. Аналогічна картина розповсюдженості ревматизму в країнах СНД. Абсурдно вважати такий обширний регіон якоюсь особливою геопатогенною зоною в плані захворюваності на ревматизм. Звичайно, високі показники на теренах бувшого СРСР не відображають істинної картини захворюваності на ревматизм, а є наслідком недосконалості статистичної звітності та гіпердіагностики, зумовленої існуючими методичними підходами до даного захворювання. Навіть за даними Інституту ревматології АМН (1990) гіпердіагностика ревматизму складає до 70 % у дорослих і до 40 % - у дітей.

Якщо прослідкувати поширеність ревматизму чи РГ в часі, то слід визнати, що в недалекому минулому це було досить поширене захворювання, особливо в районах з низьким рівнем соціально-економічного розвитку, де бідність поєднувалась з перенаселенням. В 1925-1950 рр. ревматизм був найбільш частою причиною смертності дітей і підлітків, а також домінуючим фактором захворювань серця в осіб до 40 років. Поступово захворюваність, частота ураження серця та смертність почала знижуватись. Вважається, що цьому сприяли соціально-економічні фактори, покращення якості життя, широке впровадження антибіотиків для лікування і профілактики ревматизму. Практично до 70-х років рівень захворюваності на РГ у високорозвинутих