В подальшому виникають ознаки гіперкапнії і артеріальної гіпоксії. Під впливом гіперкапнії ниркові судини звужуються, а шкірні й мозкові розширюються, внутрішньочерепний тиск підвищується, на очному дні знаходять набряк дисків зорових нервів. Ранніми ознаками гіперкапнії є спотворення ритму сну – безсоння вночі у супроводі із порушенням свідомості, головний біль, який посилюється вночі (внаслідок гіповентиляції), підвищене потіння (особливо після їди), анорексія, м’язеві посмикування, великий тремор.

Окрім кашлю, задишки, порушення сну хворих турбує також біль в ділянці серця (внаслідок легеневої гіпертонії) – легенева грудна жаба. Вона може бути наслідком некоронарогенних некрозів міокарда, або ж супутньої ІХС.

При огляді знаходять,що грудна клітка бочкоподібна, шия коротка, передньо-задній розмір грудної клітки збільшений, надключичні ямки вибухають, екскурсія грудної клітки обмежена, спостерігається виражене втягнення міжреберних проміжків. При важкому перебігу шийні вени набрякають, з’являються периферичні набряки, пальці набувають вигляду “бубнових паличок”, обличчя ціанотичне, що зумовлене не стільки гіпоксемією, скільки сповільненням венозного відтоку. Ціаноз посилюється на холоді. При розвитку артеріальної гіпоксії виникає дифузний теплий ціаноз шкіри і слизових оболонок, який зменшується після дихання чистим киснем.

Перкуторний звук над легенями набуває коробкового відтінку (це означає наявність емфіземи легень), нижні межі легень опущені, рухомість їх нижнього краю обмежена. Розміри абсолютної серцевої тупості зменшуються, а визначення відносної серцевої тупості затруднене. При аускультації легень спостерігається подовження видиху – жорстке дихання; коли ж приєднується емфізема легень дихання стає послабленим. Звичайно вислуховуються сухі хрипи, зумовлені наявністю в’язкого харкотиння в бронхіальному дереві. Тональність хрипів тим вище, чим меншй калібр бронхів. У великих бронхах хрипи низької тональності, у бронхах середнього калібру – дзижчачі хрипи, а у дрібних бронхах – свистячі хрипи (високої тональності). Хрипи низької тональності краще чути на вдосі, а високої - на видосі, що зумовлено різною швидкістю струменя повітря на вдосі і видосі, а також експіраторним колапсом дрібних бронхів. Подовження видиху і поява свистячих хрипів на видосі при форсованому диханні або в положенні лежачи вказує на скриту бронхіальну обструкцію (позитивний симптом Вотчала). Іноді при наявності рідкого харкотиння прослуховуються вологі хрипи. При утворенні циліндричних бронхоектазів вислуховують середньоміхурцеві вологі хрипи. Великоміхурцеві хрипи вислуховуються над периферійними відділами легень, бронхів. Вони вказують на розвиток бронхоектазів або порожнини в легені. Як сухі, так і вологі хрипи характеризуються непостійністю й можуть змінюватись або й зникати після покашлювання.

При дослідженні серцево-судинної системи знаходять тахікардію – повний, стрибкоподібний пульс (наслідок гіперкапнії і зв’язаної з нею вазодилятації і посилення серцевого викиду). Систолічний артеріальний тиск підвищений. В епігастрії спостерігається пульсація правого шлуночка. Причому, це не обов’язково результат гіпертрофії правого шлуночка, а скоріше результат порушення позиції серця в зв’язку з емфіземою легень. Тони серця ослаблені (теж внаслідок емфіземи легень), іноді є акцент ІІ тону над легеневою артерією, ритм галопу (його добре чути не на верхівці серця, а над мечевидним паростком).

Важливо клінічно розпізнати необструктивний і обструктивний хронічний бронхіт. Для останнього (обструктивного) властиві задишка при фізичному навантаженні з посиленням її під впливом подразнюючих чинників, надсадний малопродуктивний кашель, подовження видиху при спокійному або форсованому диханні, сухі хрипи високого тембру на видосі, ознаки обструктивної емфіземи легень. В разі необструктивного хронічного бронхіту треба розрізняти стабільну і нестабільну його форми. При нестабільній формі константують минаючі обструктивні порушення вентиляції в період загострення.

Механізми бронхіальної обструкції передбачають наявність бронхоспазму в поєднанні з вазомоторним набряком слизової оболонки бронхів і гіперсекрецією слизу. Наявність бронхоспазму треба запідозрити в разі гострого розвитку обструктивного стиндрому. При цьому кашель має приступоподібний характер, а дихання є “свистяче”. При цьому добрий ефект дають в-адреноміметики.

Про ступінь вагусного компоненту бронхоспазму можна судити за розвитком або посиленням задишки й приступів кашлю в момент переходу в горизонтальне положення, а також в разі превентивного ефекту М-холіноблокаторів (атропіну).

Наявність запальних змін в бронхах з клітинною інфільтрацією і набряком бронхіальної стінки оцінюють за клінічними і параклінічними даними, які свідчать про активність запального процесу. ”В’ялі” загострення (характерні для деяких хворих на хронічний бронхіт) ускладнюють діагностику, бо температурна реакція у них часто відсутня, при постійних фізикальних даних харкотиння часто залишається слизистим. На загострення хронічного бронхіта вказують: тахікардія при нормальній або субфебрильній температурі тіла; посилення задишки й сонливості; посилення кашлю й пітливості (особливо вночі – симптом “мокрої подушки”).

Серед параклінічних ознак загострення найбільш інформативними вважають зменшення альбумін-глобулінового коефіцієнту нижче 3,8, зростання в крові вмісту гаптоглобіну, сіалових кислот, серомукоїда, С-реактивного протеїну.Табл. 31.

Таблиця 31.

Характеристика емфізематозного (А) і бронхітичного (В)

типів хронічного бронхіту

Ознаки | Хронічний бронхіт

Тип А | Тип В

Конституція | астенічна | пікнічна (гіперстенічна)

Маса тіла | схуднення | повнота

Ціаноз | не виражений | виражений

Хрипи в легенях | немає | характерні

Послаблене дихання | характерно | нехарактерно

Кількість харкотиння | може не бути | багато

Задишка | виражена | менш виражена

Толерантність до

фізичного навантаження | різко знижена |

знижена в меншій мірі

Еритроцитоз | відсутній | характерний

Гематокріт | нормальний | підвищений

Гіпоксемія | виникає тільки при навантаженні | характерна

Гіперкапнія | відсутня | характерна

Правошлуночкова

серцева недостатність | розвивається лише в термінальному періоді | характерна і розвивається рано

Виражена незворотня обструкція | є | є

Спротив на видосі | нормальний | підвищений

Загальна ємність легень | збільшена | нормальна або знижена

Залишковий об’єм легень | різко збільшений | збільшений

Розтяжимість легень | збільшена | знижена

Для диференціації