повітря на рівні загальної ємності легень до її величини. Він характеризує стан еластичних тканинних структур (при емфіземі легень він знижується за рахунок зменшення еластичності легень і збільшення їх об’єму).
Всі ці дані вказують на ураження переважно периферійних відділів бронхіального дерева з нестабільністю просвіта бронхів і зниження еластичності легень, що є ознакою емфіземи легень.
Виділяють дві різновидності хронічного необструктивного бронхіту:
·
функціонально стабільний з переважним ураженням центральних бронхів;
·
функціонально нестабільний, при якому має місце синдром обструкції периферійних відділів бронхіального дерева поряд з ураженням великих бронхів.
Перший варіант характеризується сприятливим прогнозом, другий несприятливим.
Хронічний необструктивний бронхіт з обструкцією периферійних дихальних шляхів тепер вважають як доклінічну стадію хронічного обструктивного бронхіту.
Оцінка важкості хронічного бронхіту здійснюється насамперед за значеннями ОФВ1, а відтак й інших показників спірограми (згідно рекомендацій Європейської респіраторної спілки та Американського торакального товариства (1999) – табл. 32.
Таблиця 32.
Оцінка важкості перебігу хронічного бронхіту
(адаптовано за рекомендаціями Європейської респіраторної спілки та Американського торакального товариства, 1999)
Ознаки | Стадії захворювання
І | ІІ | ІІІ
Важкість перебігу | Легкий | Помірний | Важкий
ОФВ1
(% до належних) | 60-50% | 49-34% | < 34%
Задишка | Помірна | Важка | Дуже важка
Необхідність в оксигенотерапії | Немає | Можлива | Існує або можлива
Гіперкапнія | Немає | Немає | Є або можлива
Порушення життєдіяльності | Мінімальні | Виражені | Глибокі
Хто лікує | Лікар загальної практики (діль-ничний терапевт, сімейний лікар | Терапевт, пульмонолог | Пульмонолог, анестезіолог
Для верифікації дихальної недостатності у хворих на хронічний бронхіт слід проаналізувати значення ОФВ1, ЖЄЛ, максимальної вентиляції легень (МВЛ), хвилинного об’єму дихання (ХОД), індекса Тифно. При неможливості провести спірографію, ступінь дихальної недостатності встановлюється за сукупністю клінічних даних, проб Штанге і Сабразе.
Клінічна інтерпретація типів дихальної недостатності за показниками спірограми (табл. 33):
Таблиця 33.
Ступені дихальної недостатності (В.Г.Бокша, 1991).
Показники | Нормальні величини | Ступені дихальної недостатності, %
Абсолютні, л | Належні, % | І | ІІ | ІІІ
ЖЄЛ, л | 2,5-7,5 | 90-85 | 84-70 | 69-50 | <50
ОФВ1, л/сек | 2-4 | 80-75 | 74-55 | 54-35 | <35
МВЛ, л/хв | 70-170 | 85-75 | 74-60 | 59-40 | <40
ХОД, л/хв | 6-8 | 90-100 | 101-150 | 151-200 | >200
Індекс Тифно | - | 70-65 | 69-60 | 59-40 | <40
1.
Обструктивний тип: зниження показників ЖЄЛ, МВЛ, індекса Тифно.
2.
Рестриктивний тип: зниження ЖЄЛ, зростання індекса Тифно; ОФВ1 знижується незначно.
3.
Змішаний тип: паралельне зниження усіх показників.
Клінічні маркери дихальної недостатності
(адаптовано за А.Г.Дембо)
ДН – 1 ст.: задишка при виконанні важкої фізичної роботи, підйомі на 5-7 поверх;
ДН – 2 ст.: задишка є при звичайному фізичному навантаженні (ходіння по рівному, одягання, прийом їжі, розмова);
ДН – 3 ст.: задишка є у стані спокою, супроводжується ціанозом, участю в акті дихання додаткових м’язів грудної клітки, шиї, крил носа; число дихань >20 за 1 хв.
Диференційний діагноз. Найбільші труднощі спостерігаються при диферен-ційній діагностиці хронічного обструктивного бронхіту і бронхіальної астми (табл. 34).
Таблиця 34.
Диференційний діагноз хронічного обструктивного бронхіту і бронхіальної астми.
Ознаки | Хронічний
обструктивний бронхіт | Бронхіальна
астма
Алергія | Не характерна | Характерна
Кашель | Періодичний, постійний | Приступоподібний
Задишка | Постійна, без різких коливань її вираженості | Напади
експіраторної задухи
Добові зміни ОФВ1 | Менше 10% належної величини | Більше 15% належної величини
Бронхіальна обструкція | Прогресуюче зниження функції легень | Немає прогресивного зниження функції легень; характерна зворотність
Еозинофілія, наявність еозинофілів у харкотинні | Не характерно | Характерно
На пізніх стадіях хронічного обструктивного бронхіту формується незворотна обструкція бронхів. Диференційна діагностика між бронхітом і астмою на цій стадії вкрай затруднена – захворювання у хворого набуває ознак хронічного обструк-тивного захворювання легень (ХОЗЛ).
Прогностично несприятливими факторами є: продовження куріння; похилий вік; важка бронхіальна обструкція; слабка або й відсутня відповідь на бронходилататори; наявність гіперкапнії і артеріальної гіпоксемії; формування хронічного легеневого серця.
Ускладнення. Смерть хворих наступає зазвичай внаслідок таких ускладнень як:
·
гостра дихальна недостатність, яка обумовлюється гострим вірусним, мікоплазмовим або й бактеріальним запаленням, легеневою емболією (тромбоемболією), спонтанним пневмотораксом, нагромадженням значної кількості випоту у плевральних порожнинах, застосуванням бета-адреноблокаторів, снодійних, седативних або наркотичних препаратів, надмірною оксигенотерапією за умови гіперкапнії, що веде до респіраторного ацидозу;
·
декомпенсація хронічного легеневого серця з розвитком і прогресуванням хронічної застійної серцевої недостатності;
·
важкі пневмонії, в тому числі нозокоміальні, аспіраційні;
·
порушення серцевого ритму.
Приклад формулювання діагнозу.
Хронічний катаральний (гнійний) обструктивний (необструктивний) бронхіт ІІ стадії (з бронхоспастичним синдромом алергічного генезу на домашній пил), фаза загострення (ремісії). Пневмосклероз перибронхіальний та специфічний (тубер-кульоз легень в 1975 році). Емфізема легень. Кровохаркання. ДН І-ІІ ступеня, обструк-тивний тип.
Рис. Cхема фармакотерапії хронічних обструктивних захворювань легень (згідно наказу № 311 МОЗ України від 30.12.99 р.).
Лікування.
Показання до госпіталізації:
І. Загострення захворювання, що виявляється збільшенням задишки, кашлю, кількості харкотиння, при наявності наступних умов: неефективність амбулаторного лікування; високий ризик супутніх захворювань; тривале прогресування симптомів; наростання гіпоксемії та гіперкапнії.
ІІ. Виникнення або декомпенсація легеневого серця, що не піддається амбулаторному лікуванню.
Мета лікування – зниження темпів прогресування дифузного пошкодження бронхів і альвеол, що веде до наростання дихальної недостатності, зменшення частоти загострень, продовження ремісії, збільшення толерантності до фізичного навантаження та підвищення якості і тривалості життя.
Лікування хронічного обструктивного бронхіту повинно включати в себе наступні розділи.
1. Навчання пацієнтів. Активна участь хворих в лікувальному процесі – одна з головних умов ефективності лікування хронічного обструктивного бронхіту. Це досягається шляхом інформації пацієнтів про природу хвороби, лікувальні заходи, формулюванню спільно з хворим реальної мети лікування, складання індивідуальної програми видужання і навчання пацієнта основним принципам самоконтролю (моніторинг з допомогою „Пікфлоуметра“). При