· Огляд порожнини рота дає змогу визначити деформацію альвеолярного відростка й піднебіння; дистопію, розхитування та випадіння зубів; наявність бугристої пухлини чи виразки. Пальпацію м’яких тканин і кісток виконують бімануально, порівнюючи симетрично розташовані відділи. Якщо знаходять пухлину, визначають пальпаторно її межі, консистенцію (щільна, хрящоподібна, еластична, м’яка), по-верхню (горбиста, гладенька), спаяність з м’якими тканинами щоки.

· Пальпаторне обстеження регіонарних лімфатичних вузлів. Пальпація піднижньощелепних, привушних, шийних і надключичних лімфовузлів має велике діагностичне значення. При метастазах пухлин в піднижньощелепну ділянку та ділянку шиї визначаються щільні, частіше безболісні, лімфовузли, які в подальшому стають нерухомими та зливаються в суцільні конгломерати.

· Рентгенологічне дослідження лицевого скелету відіграє значну роль в уточнені клінічного діагнозу злоякісних пухлин верхньої щелепи. Використовується як оглядова, так і прицільна рентгенографія. Особливо інформативними є рентгенограми в носопідборідній (окципітоментальній) проекції та панорамна рентгенографія верхньої щелепи (за В.Д. Сидорою із співавт.). Чільне місце в рентгенологічному дослідженні займає відіграє томографія – пошарове дослідження. При виконанні томограм у фронтальній проекції перший зріз проходить на відстані 1 см від перенісся. Виконують 4-5 зрізів з томографічним кроком в 1 см. Можна виконувати зрізи і в сагітальних площинах. Великими діагностичними можливостями відзначається метод рентгенологічного дослідження додаткових пазух носа за допомогою їх штучного контрастування. Значну діагностичну цінність в уточненні ступеня розповсюдженості злоякісних пухлин верхньої щелепи має комп’ютерна томо-графія, яка є набагато інформативнішою, ніж звичайне рентгенівське дослідження.

· Обстеження окуліста. При локалізації пухлини в задньоверньомедіальному секторі необхідно визначити стан орбіти, зокрема цілість її стінок і рухомість очного яблука.

· Фіброскопія. Ступінь розповсюдженості пухлини на задні відділи носових ходів і носоглотку можна виявити за допомо-гою фіброскопії.

· Морфологічна верифікація. Клінічний діагноз обов’язково повинен бути підтверджений результатами морфологічного дослідження пунктату із гайморової пазухи, або біоптату пухлини із носа або порожнини рота, якщо пухлина проростає в ці анатомічні відділи.

Лікування.

Складні топографо-анатомічні взаємовідно-сини ділянки верхньої щелепи, близькість передньої черепної ямки, орбіти, носоглотки, крилощелепної, підскроневої ямок значно знижують можливість виконання онкологічно адекватних оперативних втручань, які б задовольняли вимогам абластики та антибластики. Ці обставини, а також пізня діагностика пухлин верхньощелепної пазухи зумовлюють необхідність комбінованого лікування. В усіх випадках, коли можна виконати операцію, перевагу надають саме комбінованому методові лікування. Він складається з 2 етапів:

· Перший етап – складається із передопераційного курсу дистанційної гамма-терапії (сумарною дозою на вогнище 40-45 Гр). Променева терапія, як компонент комбінованого лікування, віді-грає важливу роль в забезпеченні радикалізму лікування, підвищенню абластичності операцій. За допомогою передопераційної променевої терапії вдається досягти зменшення пухлини, відмежування її, зниження потенціалу злоякісності. Післяопераційна променева терапія показана лише тоді, коли немає впевненості в радика-лізмі виконаної операції.

· Другий етап – електрохірургічне видалення верхньої щелепи, яке виконується через 3 – 4 тижні після закінчення передопераційного курсу променевої терапії. Труднощі топіки пухлини зумовлюють проведення електрохірургічних операцій з широкого позаротового доступу, який би дозволив точніше визначити межі новоутворення і радикально його видалити. Найчастіше застосовується розтин м’яких тканин за Вебером.

ь При розповсюдженні пухлин на решітчастий лабіринт, порожнину орбіти показані розширені операції, часто з екзентерацією орбіти. При цьому слід планувати перед операцією перев’язку зовнішньої сонної артерії на стороні ураження для зменшення інтраопераційної втрати крові.

ь При підозрі або наявності метастазів в ділянці шиї одночасно з резекцією щелепи (якщо дозволяє стан хворого) виконують фасціально-футлярне видалення клітковини шиї за Пачесом або операцію Крайля відповідно.

ь В.С. Проциком розроблений комбінований метод лікування раку верхньої щелепи з застосуванням внутрішньоартеріальної хіміотерапії метотрексатом, наступної телегамматерапії за інтенсивною методи-кою (при щоденному фракціюванні по 5 Гр сумарною дозою до 20 Гр). Через 1-2 дні виконується електрорезекція верхньої шелепи з закладанням в післяопераційну порожнину стенсового аплікатора з препаратами Со60 і підведенням дози на післяопераційну рану 35-40 Гр.

Після лікування такі хворі потребують комісування (II група інвалідності). Крім складного протезування, такі хворі потребують відновних операцій, навчання у логопеда, оздоровлення в будинках відпочинку і санаторіях загального профілю.

Реабілітація.

Хворі, яким проведені оперативні втручання з приводу злоякісних пухлин верхньої щелепи, потребують складного щелепно-лицьового протезування. Найчастіше застосовується трьохетапна методика протезування:

· перший етап – перед операцією виготовляють безпосередній протез – захисну платівку;

· другий етап – на 10-15 добу після операції виготовляють формуючий протез;

· третій етап – через місяць виготовляють остаточний протез. Дефекти орбіти і м’яких тканин обличчя відшкодовують із допомогою ектопротезів.

Прогноз.

Прогноз назагал несприятливий: вже на протязі 1 року після комбінованого лікування спостерігається від 30% до 60% рецидивів. Хіміотерапія та ізольована променева терапія, як правило, дають короткочасний ефект.

Злоякісні пухлини нижньої щелепи.

Етіологія.

Зустрічаються первинні, вторинні та метастатичні пухлини.

· Первинний плоскоклітинний рак нижньої щелепи дуже рідко розвивається із епітеліальних залишків гертвігової мембрани.

· Вторинний рак нижньої шелепи найчастіше розвивається внаслідок переходу процесу із слизової оболонки альвеолярного відростка нижньої щелепи. Крім того, нижня щелепа часто втягується в пухлинний процес при розповсюдженні раку слизової оболонки дна порожнини рота, ретромолярної ділянки, щоки.

· Метастатичний рак нижньої шелепи. Метастази в нижню щелепу інколи спостерігаються при ураженні первинним раком внутрішніх органів, щитовидної та грудної залози.

Патологічна анатомія.

Найчастіше рак нижньої шелепи належить до пухлин, що мають будову плоскоклітинної з ороговінням і, рідше – без ороговіння карциноми. Пухлина може бути представлена ендофітною або екзофітною формою росту. Метастази раку нижньої щелепи спостерігаються значно частіше, ніж при ураженні верхньої щелепи. Метастазування переважно лімфогенне – в піднижньощелепні та