bcl-xs (промоутери апоптозу) визначають подальшу долю фібробластів.
Рис. Ревматоїдний артрит з типовою дефомацією китиць
(адаптовано за Р.Хеггліним, 1965).
Третій механізм – імуногенетичний. Активація Т-клітин, взаємодія Т-клітинних рецепторів і подальша імунопроліферація призводять до виділення лімфоцитами цитокінінів IL-4, IL-15, IL-10, IL-2/IL-2Ra і виникнення імунного запалення, яке посилює деструкцію хряща і кістки. На жаль, не з’ясовані причини активації клітин імунної системи та їх інтенсивної міграції в синовіальну тканину.
В синовіальній оболонці і синовіальній рідині багато фібробласних і макрофагальних цитокінінів IL-1, IL-6, TNF-б і мало лімфоцитарних IL-2 та IL-4.
IL-1 – одна з ключових прозапальних молекул синовіальної оболонки при ревматоїдному артриті. Основна його функція – стимуляція фібробластоподібних синовіоцитів до продукції ензимів (колагенази, стромелізину), які руйнують хрящ. Крім того, IL-1 гальмує продукцію компонентів синовіального і хрящового матриксів, а також колагену IV типу. Природнім інгібітором IL-1 в синовіальній оболонці є антагоніст рецепторів до IL-1 (IL-1Ra), однак достатньої кількості IL-1Ra медикаментозно досягти важко (це можливо шляхом переносу генів).
Цитокін TNF-б (подібний до IL-1) продукується фібробластами, макрофагами, лімфоцитами, ендотеліоцитами. Він, як і IL-1, є прозапальним цитокіном. Збільшення його кількості у синовіальній рідині є маркером активації ревматоїдного запалення.
Прозапальний IL-6 також є маркером активності ревматоїдного артриту, особливо при низькій клінічній активності процесу.
Збільшення в синовіальній рідині IL-10 (продукують Т-лімфоцити, макрофаги, моноцити) зумовлене зростанням в ній кількості ревматоїдного фактору.
IL-15 (продукують лімфоцити і ендотеліоцити) відіграють важливу роль в міграції Т-лімфоцитів у вогнище запалення.
Таким чином, патогенез ревматоїдного артриту є результатом взаємодії неімунних, апоптозних та імунних механізмів, наслідком чого є інфільтрація синовіальної оболонки імунокомпетентними клітинами з подальшою імунопроліферацією, запаленням і деструкцією хряща і кістки. Провідне значення в імунопатогенезі належить відповіді СD4-лімфоцитів на індукуючий агент. Цитотоксичні лімфоцити і природні кілери специфічно виділяють гранзим А і перфорин. Гранзим А викликає деградацію альфа-2-ланцюгів колагену IV типу і володіє противірусною активністю, а перфорин є одним з тригерів апоптозу. Біля 75% гранзим А-позитивних лімфоцитів є природними кілерами (СD16 або СD56). Гранзим А може активувати виділення IL-1-в (індуктора апоптозу). Біля 40% мононуклеарів, що інфільтрують синовіальну оболонку – це плазматичні клітини.
Безпосередньою причиною основних проявів ревматоїдного артриту – деградації хряща і кістки – є інфільтрація тканини хряща трансформованими пухлино-подібними синовіальними фібробластами.
Патоморфологія. Патоморфологічні зміни з боку суглобів мають стадійний характер.
У першій стадії (ексудативній) виникає набряк, повнокрів’я синовіальної оболонки, мукоїдне набухання, випотівання фібрину, гіперплазія ворсинок, формування синовіту.
Друга стадія (ексудативно-проліферативна) проявляється розвитком грануля-ційної тканини, яка наповзає на хрящ у вигляді рогівковиці (пануса). Відбувається руйнування хряща, утворення узур, секвестрів, які занурюються у субхондральну кістку.
Третя стадія (проліферативна) характеризується ушкодженням суглобових поверхонь, що вкриваються фіброзною тканиною, звуженням суглобової щілини, утворенням фіброзно-кісткового анкілозу. Табл. 52.
Таблиця 52 Робоча класифікація ревматоїдного артриту (адаптована за І.М.Ганжою, В.М.Коваленком,
Г.І.Лисенком, А.С.Свінцицьким, 1996)
Клініко-анатомічна
характеристика | Клініко-імунологічна
характеристика | Перебіг
хвороби | Ступінь
активності | Стадія за
рентгенданими | Функціональні можливості хворого
І - ревматоїдний артрит: | Серопозитивний, | Швидко-прогресуючий. | І – низька, |
І – Навколосуглобовий остеопороз. | А – збережені.
Б – порушені:
поліартрит, оліго-, моноартрит. | Серонегативний. | Поступово-прогресуючий. |
ІІ – середня, | ІІ – Остеопороз + звуження суглобової щілини (можуть бути поодинокі узури). | 1.Професійна здатність збережена;
ІІ - ревматоїдний артрит з системними проявами:
ураження РЕС, серозних
оболонок, серця, легень, | Без помітного прогресування. |
ІІІ - висока. | ІІІ – Остеопороз + звуження суглобової щілини + множинні узури. | 2. Професійна здатність втрачена;
судин, нирок, очей, нервової системи; амілоїдоз органів;
особливі синдроми: псевдосептичний, Фелті. | IV – Остеопороз + кісткові анкілози. |
3. Втрачена здатність до самообслугову-вання.
ІІІ - ревматоїдний артрит у поєднанні з остеоартрозом, ДЗСТ, ревматизмом.
ІV - ювенільний артрит (включаючи хворобу Стіла).
Клініка. Клінічна картина ревматоїдного артриту характеризується великим розмаїттям. Це захворювання не має клінічної специфіки, що створює труднощі в диференційній діагностиці.
Розпочинається захворювання із скутості в суглобах, яка виникає в другій половині ночі і триває до ранку, симптому “щільних рукавичок”, “корсета”. Чим більша активність ревматоїдного процесу, тим триваліша скутість.
Суглобовий синдром характеризується монотонністю, тривалістю, збереженням залишкових явищ після лікування.
У 2/3 хворих захворювання розпочинається з поліартриту. Уражаються ІІ та ІІІ п’ястково-фалангові, проксимальні міжфалангові, плесно-фалангові, колінні та променево-зап’ясткові, ліктьові та надступаково-гомілкові. До суглобів винятку відносять дистальні міжфалангові, перший п’ястково-фаланговий суглоб (великих пальців китиць рук), проксимальний міжфаланговий суглоб мізинця.
Конкуруючими проявами в дебюті ревматоїдного артриту є реактивні артрити, “паліндромний” (епізодичний) артрит, гострий артрит з місцевим підвищенням температури, набряком, периартикулярними змінами.
Клінічні варіанти суглобово-зв’язкових уражень:
·
ульнарна девіація китиць у вигляді “плавців моржа”, деформація пальців рук у вигляді “шиї лебедя”, китиць і пальців у вигляді “лорнетки” (значна згинальна контрактура китиць та пальців);
·
вальгусна (рідше – варусна) деформація колінних суглобів;
·
розриви синовіальної оболонки та тендосиновііти;
·
атрофія навколишніх м’язів та послаблення капсульно-зв’язкового апарату.
Найбільш частими клінічними варіантами суглобового синдрому при ревматоїдному артриті є наступні:
·
ревматоїдна китиця – ураження п’ястково-фалангових та проксималь-них міжфалангових суглобів з контрактурами, атрофією м’язів, рожево-синюшним забарвленням шкіри дoлонь;
·
ураження променево-зап’ясткових суглобів;
·
ураження ліктьових суглобів з швидким розвитком згинальних контрактур і ревматоїдними вузликами;
·
ураження суглобів стіп, переважно плесно-фалангових суглобів (ІІ-IV) з розвитком halux valgus (при цьому артрит суглоба великого пальця розвивається рідко);
·
ураження колінного суглоба (характерно для чоловіків молодого і середнього віку) з формуванням кисти Беккера; при цьому в деяких випадках виникає гіпермобільність суглоба, неправильна установка кінцівки, атрофія чотириголового м’яза стегна.
Ураження хребта при ревматоїдному артриті має зазвичай доброякісний характер. Частіше пошкоджуються суглоби шийного відділу хребта із зміщенням хребців, підвивихами і, як наслідок, компресією спинного мозку. Грудний і поперековий відділи хребта